2.  - ANATOMIA DO JOELHO

Segundo algumas analises, a articulação do joelho, é considerada uma das maiores e mais complexas estruturas da anatomia humana. Sua articulação é do tipo gínglimo, permitindo o movimento de flexão, extensão e um certo grau de rotação. A articulação do joelho é formada por três ossos, fêmur, tíbia, patela (osso sesamóide) ao qual, por ser um osso sesamóide, permite movimentos diferentes dos outros, e as estruturas são cápsula articular, estruturas extracapsulares e intracapsulares, e membrana sinovial. A articulação do joelho é complicada e fácil de ser lesionada, pelo tipo de articulação e movimentos restritos, é uma articulação condilar sendo que sua superfície no côndilo medial femural é mais larga na parte anterior e menos encurvada do que a superfície do côndilo femural lateral, por esta diferença estrutural a fase final da extensão envolve movimentos do côndilo medial do fêmur sobre a tíbia, também chamado translação.

2.1 - Cápsula articular

 A cápsula articular é delgada, membranosa em sua parte posterior, em sua parte anterior é formada em grande parte pelo tendão do quadríceps, patela e ligamento patelar, ela se insere posteriormente na superfície articular dos côndilos femorais e linha intercondilar, se fixa nos côndilos tibiais e ao longo das linhas oblíquas se estendendo até a tuberosidade da tíbia. Esta ausência da cápsula entre o tendão do quadríceps, na face anterior do fêmur esta constituída a bolsa supra patelar que pode ser fechada ou isolada da cavidade articular do joelho. Posteriormente a cápsula articular apresenta uma fenda na qual o músculo poplíteo se origina, sendo esta reforçada constituindo o ligamento arqueado. Os tecidos fibrosos densos (tendão, ligamento e cápsula articular) são de suma importância na estabilidade e mobilidade do sistema musculoesquelético, eles se diferem em forma local, estrutura, composição e função, tendo em comum a inserção no osso e a resistência à cargas. Os tendões demonstram a força do músculo para o osso, o ligamento e a cápsula articular estabilizam a articulação entre o osso adjacente e permitem a direção do movimento. Quaisquer tipos de lesão que os afeta podem desestabilizar a articulação e levar a perda da função.

2.2 - Estrutura extracapsular e intracapsulares

Os ligamentos extracapsulares são os ligamentos colaterais mediais e laterais. O ligamento colateral medial se origina no epicôndilo medial do fêmur e se insere na face ântero medial da tíbia, e sua superfície profunda esta contactada a cápsula articular e menisco medial. O ligamento colateral lateral se origina no epicôndilo lateral do fêmur estendendo-se até a cabeça da fíbula.
As estruturas intracapsulares são: os meniscos laterais e mediais que são estruturas cartilaginosas situadas no côndilo da tíbia apresentam-se mais espessos em suas bordas, os ligamentos transversos que se unem às porções anteriores dos meniscos laterais e mediais, e ligamentos cruzados que são responsáveis pela estabilidade do joelho.
 Os ligamentos cruzados se encontram estirados em todos os movimentos, obtendo estiramento máximo com a perna em extensão, desta maneira, quando o joelho está em extensão o ligamento cruzado anterior é esticado prevenindo a hiperextensão, estando o joelho flexionado, o ligamento cruzado posterior é esticado prevenindo o deslizamento posterior da tíbia. O ligamento cruzado anterior é a principal estrutura que controla o deslocamento anterior do joelho é composto por feixes ântero medial e póstero lateral, o feixe ântero medial estende e o póstero-lateral encurta durante a flexão.
O ligamento cruzado anterior é a principal estrutura que estabiliza o joelho sendo a mais forte, ele impede a anteriorização da tíbia em relação ao fêmur, sendo que a grande maioria das estabilidades ocorre por lesões nas fibras deste ligamento.

 2.2 - BIOMECÂNICA DO LCA E MECANISMO DE LESÃO

Inúmeros testes descritos relatam que o ligamento cruzado anterior e osso são capazes de suportar um determinado peso antes da ruptura, sendo este valor para atividades que exijam esforços, já em atividades normais é exposto apenas 45 kg. Em adultos jovens o alongamento do LCA pode chegar até 25% do seu valor normal sem ruptura, tendo neste valor uma redução com o aumento da idade.
Na avaliação clínica alguns aspectos devem ser levados em consideração, pois muitas vezes uma lesão leve para um esportista pode torná-lo incapaz de realizar suas atividades se não tratada, já para um individuo de vida sedentária uma lesão moderada pode ser solucionada com um tratamento conservador. As lesões do LCA ocorrem geralmente por mecanismos onde o estresse no ligamento é grande o suficiente para causar uma ruptura. As lesões podem ser parciais ou totais dependendo do movimento, força e alongamento, seu trauma pode ser direto ou indireto. Quase sempre a lesão é dada por uma manobra de torção, e desaceleração súbita geralmente seguida de estalos e hemartroses presente dentro de poucas horas, ou ainda abdução com rotação externa e hiperextensão,a pequena frouxidão provocada por uma insuficiência do ligamento cruzado anterior poderá determinar no joelho dos esportistas, a necessidade de uma intervenção para corrigir uma instabilidade. É necessário diferenciar no tratamento das lesões ligamentares do joelho todos os grupos de risco e procurar, na escolha correta de uma conduta terapêutica, aquela mais adequada para o paciente.
O mecanismo de lesão é ocasionado por uma hiperextensão, rotações com o pé fixo no chão, onde freqüentemente são observadas lesões de ligamento colaterais e mediais, ambas envolvendo mecanismo de desaceleração do movimento.As lesões do ligamento cruzado anterior podem ser graduadas em graus: I onde a lesão é leve, com presença de edema, sensibilidade local, com rompimento de alguns ligamentos sem perda funcional; II lesão do tipo moderada, onde grande parte dos ligamentos encontram-se rompidos seguido de instabilidade na articulação, não demonstrando perda completa da integridade do ligamento; III – lesão do tipo grave, havendo rompimento completo das fibras ligamentares.

2.3- EXAMES COMPLEMENTARES

 

2.3.1 - Ressonância Magnética

2.3.2 – Artrografia

2.3.3 - Tomografia computadorizada

2.3.4 - Exame artroscópico

2.3.5 - Exame radiográfico (RX)

2.4 - MÉTODOS DE TRATAMENTO

A deficiência do ligamento cruzado anterior permite o desenvolvimento de condutas em métodos operatórios ou não operatórios para o tratamento. O ligamento cruzado anterior não tratado adequadamente pelo método conservador leva a uma frouxidão anterior, instabilidade rotatória e rotura meniscais, tendo um aumento nas alterações radiográficas da diminuição do espaço articular e osteoartrite. 

A principal dificuldade ao tratar de indivíduos com este tipo de lesão é prever a instabilidade funcional que pode seguir-se, já o prognóstico é mais difícil de ser avaliado, pode-se dizer que um pequeno número de pacientes com lesões isoladas de ligamento cruzado anterior podem evoluir ou não apresentar nenhuma instabilidade funcional em suas atividades práticas, porém em um número um pouco maior de pacientes apresentarão algum tipo de instabilidade, o tratamento de uma lesão de ligamento cruzado anterior deve ser diferenciado de acordo com a idade do paciente, prática de atividades e presença de lesões associadas.


2.4.1 - Tratamento conservador

O programa de tratamento deve ser iniciado o mais rápido possível visto que, os princípios para um tratamento adequado são de não deixar estabelecer qualquer tipo de atrofia muscular que possa ocorrer posteriormente à lesão, causando assim uma deficiência no joelho lesionado, a função do ligamento cruzado anterior é de impedir a movimentação anterior tendo em vista a sua ruptura é importante reabilitar a musculatura posterior da coxa e preservar a força do quadríceps. Podem ser aplicados métodos que incluem a natação e fortalecimento sem sustentação de peso, como andar de bicicleta. Tendo a força do paciente atingido os padrões aceitáveis, o mesmo deve receber suportes como órteses e retornar às suas atividades de vida diária.
O tratamento inicial deve ser repouso aplicação de crioterapia, compressão e elevação do membro, associado com imobilização e uso de muletas se necessário. O tratamento pode variar de fisioterapia e aplicação de órteses. Na lesão parcial ou total do ligamento cruzado anterior, deve ser considerado o tipo de paciente, suas atividades diárias e suas pretensões físicas. Para praticantes de esportes o tratamento conservador nas lesões de ligamento cruzado anterior é extremamente prejudicial, pois provoca uma diminuição sensível no nível e no tipo de atividade, sendo na maioria dos casos impossível o retorno à atividade física.
 A conduta terapêutica deverá ser instituída por imobilização, exercícios fisioterapêuticos são instituídos, específicos para o tipo de lesão ligamentar. O tratamento pode muitas vezes ser conservador, mas tratamento conservador não significa não tratar. A marcha deve ser proibida para não se agravar mais ainda lesão e seu reinício deve ser gradativo. O uso de antiinflamatórios é aconselhado, a fase de imobilização tem como objetivo a diminuição de edemas que pode ser feita por tubo gessado ou calhas com o intuito de proteger a articulação de movimentos bruscos, deve-se realizar a elevação da extremidade facilitando o retorno venoso serão iniciados exercícios isométricos e deambulação será com carga sendo indicada somente pelo médico ortopedista, a fase de pós-imobilização tem como objetivo evitar edemas e ganhar fortalecimento muscular juntamente com o ganho de ADM. É iniciada logo após a retirada do tubo gessado sendo colocada uma bandagem elástica até que a musculatura do paciente apresente um tônus muscular. Nesta fase pode ser utilizado gelo como analgésico e antiinflamatório. A atrofia do quadríceps se dá em resposta de adaptação ao sistema de controle motor para evitar o deslocamento anterior da tíbia. Assim deve-se promover um fortalecimento desta musculatura que ajudará a evitar sobrecargas na articulação que conduzam a um deslizamento anterior da tíbia. Após três semanas da lesão do ligamento cruzado anterior deve ser investigado se há instabilidade articular ou entorses recidivos, nesta fase é possível iniciar com exercícios de resistência em toda musculatura da perna. No processo final de reabilitação os exercícios devem ser somente voltados para as atividades diárias do indivíduo, devendo ser variados velocidades e movimento que estes serão realizados.



2.4.2 - Tratamento pré-cirúrgico

No pré-cirúrgico devem ser estabelecidas algumas medidas para que seja obtido o restabelecimento total da ADM, ausência de edema e dor, diminuição do padrão da marcha flexora, recuperação da força muscular e preparação psicológica para a reconstrução. Essas medidas fisioterapêuticas têm demonstrado uma rapidez na recuperação pós-cirurgica.


2.4.3 - Tratamento cirúrgico

A recuperação depende também de um acompanhamento fisioterápico logo após a cirurgia, para que não se tenha nenhuma seqüela. O tratamento das lesões do cruzado anterior, com indicações cirúrgicas é mais comuns em idosos e indivíduos jovens atletas. A reconstrução do ligamento cruzado anterior pode ser feita pela substituição dos tendões do grácil e semimembranoso, estas estruturas podem ser colocadas pelo artroscópio evitando formação de cicatrizes e diminuindo complicações tardias. O programa de reabilitação começa no dia subseqüente a cirurgia podendo se estender até 12 meses sendo esta duração dependente do nível de atividades que o paciente deseja adquirir. A fisioterapia deve ser iniciada logo após a cirurgia, sendo somente encerrada na alta do paciente, devem-se especificar os exercícios dependendo do tipo da lesão, é iniciado com imobilização pós-operatória preservando esta por dois dias somente, sendo contra-indicado o uso de apoio durante a imobilização. Logo após a retirada da imobilização é recomendado o uso de muletas até a recuperação completa de a ADM articular. A reconstrução do ligamento só tem sentido quando se promove o fortalecimento dos isquiotibiais como medida de precaução, o novo ligamento deve ser mais resistente do que o anterior e com cicatrização total do processo cirúrgico podendo assim ser preparado para suportar as constantes movimentações do joelho promovidas pela anteriorização da tíbia

2.9.4 - Tratamento pós-cirúrgico

Logo após a cirurgia é comum a presença de dor, edema e logo após uma diminuição da ADM, existindo uma grande possibilidade de um surgimento de atrofia do quadríceps, que pode ser causada por estímulos dos receptores da articulação, estes estímulos são provocados pelo edema, já com a redução do edema e da dor pode-se iniciar uma movimentação passiva visando a recuperação da mesma. É recomendado ainda que as tarefas realizadas envolvam pouco ou nenhum esforço do ligamento cruzado anterior evitando assim lesões adicionais que agravem o quadro do paciente. Em uma fase mais avançada da recuperação são introduzidas tarefas com contração isométrica exigindo assim maior esforço do ligamento. Tendo em vista todos os dados apresentados, indicação pós-cirúrgico nada mais é de tratamentos fisioterápicos.

Plasticidade cerebral é a denominação das capacidades adaptativas do SNC – sua habilidade para modificar sua organização estrutural própria e funcionamento. É a propriedade do sistema nervoso que permite o desenvolvimento de alterações estruturais em resposta à experiência, e como adaptação a condições mutantes e a estímulos repetidos.

Este fato é melhor compreendido através do conhecimento do neurônio, da natureza das suas conexões sinápticas e da organização das áreas cerebrais. A cada nova experiência do indivíduo, portanto, redes de neurônios são rearranjadas, outras tantas sinapses são reforçadas e múltiplas possibilidades de respostas ao ambiente tornam-se possíveis.

Existem variáveis importantes no sentido de entender o potencial para a recuperação funcional após lesão. São elas: idade do indivíduo, local e tempo da lesão e a natureza da mesma.

Como Se Dá a Plasticidade Cerebral?

Podemos encontrar várias teorias sobre como se dá a recuperação das funções perdidas em uma lesão cerebral: ela poderia ser mediada por partes adjacentes de tecido nervoso que não foram lesadas, e o efeito da lesão dependeria mais da quantidade de tecido poupado do que da localização da lesão; pela alteração qualitativa da função de uma via nervosa íntegra controlando uma função que antes não era sua; através de estratégias motoras diferentes para realizar uma atividade que esteja perdida, sendo o movimento recuperado diferente do original embora o resultado final seja o mesmo.

Estudos com neuro-imagens de indivíduos com AVC, indicaram modelos de ativação pós-lesão que sugerem reorganização funcional. Foram feitos a partir de lesões focais corticais experimentais, que induziram mudanças no córtex adjacente e no hemisfério contralateral. Investigações morfológicas mostraram que este tipo de plasticidade é mediado por proliferação de sinapses e brotamento axonal (apenas poucos milímetros).

As alterações celulares que acompanham estas teorias são:

Brotamento: é definido como um novo crescimento a partir de axônios. Envolve a participação de vários fatores celulares e químicos:

1. a resposta do corpo celular e a formação de novos brotos;
2. alongamento dos novos brotos;
3. cessação do alongamento axonal e sinaptogênese.

Brotamento colateral em um paciente com síndrome amiotrófica
lateral, mostra um mesmo neurônio inervando duas placas motoras

 O brotamento é caracterizado por uma fase inicial rápida, seguida de outra muito mais lenta que dura meses. Brotamentos a partir de axônios preservados aparecem e se propagam sobre os campos próximos, entre 4 a 5 dias após a lesão. Outra característica do fenômeno é sua seletividade tanto em termos do local, quanto do tipo de fibras que sofrem o processo.

Ativação de Sinapses Latentes: quando um estímulo importante às células nervosas é destruído, sinapses residuais ou dormentes previamente ineficazes podem se tornar eficientes.

Supersensitividade de Desnervação: quando ocorre desnervação a célula pós sináptica torna-se quimicamente supersensível. Dois possíveis mecanismos são responsáveis pelo fenômeno:

1. desvio na supersensitividade (pré sináptica) causando acúmulo de acetilcolina na fenda sináptica;
2. alterações na atividade elétrica das membranas .

Estas formas de regeneração no SNC são crucialmente dependentes do ambiente tissular no qual os novos axônios estão crescendo. Eles podem não conseguir estabelecer conexões sinápticas apropriadas, devido aos fatores tróficos, condições desfavoráveis de substratos extracelulares, barreiras mecânicas, como de cicatrizes gliais densas, ou outros mecanismos inibitórios.

As áreas motoras do SNC demonstram os princípios do brotamento e da sinaptogênese reativa. O brotamento colateral já foi identificado no córtex, no núcleo vermelho e outras regiões cerebrais, sugerindo que este é um fenômeno generalizado. Supersensitividade de desnervação, por outro lado, já foi demonstrada no núcleo caudado. A base das mudanças reorganizacionais é a presença de conexões intracorticais que permitem interações variáveis entre neurônios no córtex motor primário .

 Outro mecanismo ainda em fase de testes é o de transplante de células. O uso do transplante, combinado com um treinamento adequado,  demonstra que pode haver recuperação através deste associado com programas de reabilitação, com melhora na habilidade motora .

Fisioterapia e Plasticidade Cerebral

 Até os anos 50, aproximadamente, existia a idéia entre os clínicos que a falta de capacidade dos neurônios se dividirem supunha a impossibilidade de se fazer algo quando as conexões e neurônios eram perdidos em conseqüência da lesão cerebral. A repercussão direta desse conceito era a inércia terapêutica, esperando que a natureza fizesse algo para a recuperação espontânea das funções danificadas.

 Um paciente que experimenta os fenômenos da recuperação  após lesão cerebral possui um SNC anormal ou atípico, não só em termos das disfunções alteradas ou perdidas, mas também em termos de conexões sinápticas, circuitos e vias destruídas ou modificadas, devido à reorganização por que passa o SNC. Esta reorganização é também responsável pelas modificações que são observadas clinicamente no sistema neuromuscular dos pacientes. Por esses meios, diz-se que o indivíduo pode reaprender atividades desenvolvidas por ele previamente de forma  espontânea e harmoniosa. Porém, este processo é lento e gradual, devendo ser valorizados os pequenos progressos de cada dia.

 A reabilitação do cérebro lesado pode promover reconexão de circuitos neuronais lesados. Quando há uma pequena perda de conectividade, tende a uma recuperação autônoma, enquanto uma grande perda terá perda permanente da função. Também existem lesões potencialmente recuperáveis, mas que para tanto necessitam de objetivos precisos de tratamento, mantendo níveis adequados de estímulos facilitadores e inibidores.

 As mudanças organizacionais dependem da localização da lesão e são encontrados em ambos os hemisférios cerebrais, dependem de áreas lesadas e íntegras pré-existentes, processamento de redes difundidas e organizadas sem a formação de novos centros.

 O conhecimento dos mecanismos celulares e funcionais dos fenômenos da plasticidade tanto no SNC como no SNP, contribui para o esclarecimento das causas dos desequilíbrios cinesiopatológicos, no diagnóstico das perdas da independência funcional dos pacientes (objetivo fundamental da avaliação fisioterapêutica). Além disso, tem a função de nortear o programa de intervenção terapêutica a ser estabelecido. Isso contribui para o estabelecimento de limites, duração da intervenção, ou seleção de métodos e técnicas que sejam mais apropriadas na facilitação da recuperação funcional normal do sistema nervoso após lesões que o acometem .

 De acordo com alguns métodos de tratamento fisioterapêutico, o SNC é um órgão de reação ao invés de ação, e reage aos estímulos que para ele convergem  a partir de fora e de dentro do corpo. Portanto, é responsabilidade do terapeuta selecionar métodos que sejam mais eficientes para a necessidade de cada paciente. Uma variedade de combinações de procedimentos terapêuticos para ajudar o indivíduo a aprender ou reaprender o padrão de resposta normal. Além disso, esta abordagem dá ao profissional uma escolha entre vários procedimentos e promove um ambiente de aprendizado que é flexível, dinâmico e interessante.

  Espera-se principalmente dos terapeutas que trabalham com adultos com lesões cerebrais que contribuam com seu talento para facilitar a aquisição e refinamento de habilidades de manipulação de membros isolados, habilidades de locomoção e movimentos posturais, todas elas englobando o favorecimento de experiências sensório-motoras, prevenção e minimização de deformidades, integração de aspectos cognitivos e comportamentais do aprendizado motor, e educação do indivíduo, família e outros profissionais da saúde.

  A recuperação da força muscular e o aumento na habilidade funcional ocorrem através de vários processos fisiológicos. Os neurônios recuperados desenvolvem brotamentos axonais para reinervar fibras musculares órfãs. Um outro processo provê um aumento na habilidade funcional e um aumento aparente na força através do aprendizado neuromuscular enquanto que a prática de um exercício ou uma atividade leva a uma melhora nas habilidades e desempenho sem necessidade de aumento da força muscular.

 Os ganhos funcionais iniciais após a lesão são atribuídos à redução do edema cerebral, absorção de tecido lesado e melhora do fluxo vascular local (circulação de luxo).
 Como o sistema nervoso em desenvolvimento é mais plástico que o sistema nervoso do adulto, uma lesão em uma criança de 8 anos de idade é geralmente caracterizado por boa recuperação de função. Contudo, uma lesão aos 80 anos de idade pode ser mais devastadora como resultado de uma recuperação funcional pior. Segundo, quanto menos completa a lesão, maior a probabilidade que ocorra uma recuperação significativa. Terceiro, a lesão nas vias motoras ou sensoriais primárias é mais provável resultar em maior déficit funcional que o dano a outras áreas .
  Atualmente, pesquisas estão comprovando que a atuação da fisioterapia, através de estímulos aos padrões normais de movimento e inibição dos padrões anormais, provoca um aumento e aceleração no processo de recuperação funcional cerebral. Em um estudo  realizado em pacientes com AVC crônico conclui-se que houve um aumento da representação motora cortical antes reduzida, graças a um efetivo programa de reabilitação que induzia ao movimento.

  A atuação correta e eficaz da equipe de reabilitação na estimulação da plasticidade é de fundamental importância para a recuperação máxima da função motora do indivíduo. Isso implica na escolha certa do tratamento e na intensidade do mesmo no período de maior recuperação da área lesada e sua atividade funcional.

Os Autores

Carolina Luna - Residente em Fisioterapia em Terapia Intensiva - UERJ) Email:carolinaluna@yahoo.com
Luciana Baltazar Dias - Especialista em Fisioterapia Motora Hospitalar e Ambulatorial - Área Aplicada a Ortopedia e Traumatologia - UNIFESP-EPM)
Suhaila Mahmoud Smaili Santos - Especialista em Fisioterapia Neurológica - UEL)
Ligia Christina Borsato Guimarães Nunes - Mestranda em Engenharia Biomédica  - UNICAMP.

• Pneumonias

Caracterizada por uma inflamação aguda do parênquima pulmonar de qualquer natureza, envolvendo os alvéolos e vias circundantes. As vias de contaminação podem ser inalatórias, aspiratória (conteúdo via oral ou gástrico) e hematogênica (viral ou bacteriana).
Os principais sintomas das pneumonias podem ser: febre, calafrios, vômitos, dores generalizadas, tosse de início seca com progressão para tosse produtiva, cefaléia e fraqueza.
O tratamento da pneumonia é baseado em antibioticoterapia, antiinflamatório, broncodilatadores, hidratação, dieta hipercalórica e repouso.
A fisioterapia respiratória é baseada em inaloterapia; oxigenioterapia, se necessário; drenagem postural; manobras de higiene brônquica; estímulo de tosse ou aspiração; cinesioterapia respiratória.

• Enfisema Pulmonar

O enfisema pulmonar se enquadra no grupo de Doenças Pulmonares Obstrutivas Crônicas (DPOC), que são caracterizadas por uma obstrução ou limitação crônica ao fluxo aéreo. No enfisema ocorre aumento anormal e permanente dos espaços aéreos distais ao bronquíolo terminal, acompanhado de destruição de suas paredes, resultando numa limitação as trocas de oxigênio por dióxido de carbono. Ocorre ainda o aumento dos espaços aéreos não acompanhados de destruição da parede, o que é chamado de hiperinsuflação.
A principal causa do enfisema é o tabagismo, mas existe ainda a causada pela deficiência da enzima alfa1-antitripsina, que é uma enzima produzida nos pulmões.
No início, o paciente apresenta falta de ar apenas aos grandes e médios esforços, e numa fase mais avançada, a falta de ar aparece nas tarefas mais simples e nos pequenos esforços. As manifestações clínicas só aparecem quando pelo menos um terço do parênquima pulmonar encontra-se incapacitado; são elas: dispnéia, tosse, sibilos (mais freqüentes em fumantes), perda de peso, tórax em tonel, movimentos respiratórios limitados, expiração prolongada, ruidosa e com tiragens.
O tratamento do enfisema é baseado em aliviar os sintomas do doente e prevenir a progressão da doença. Podem ser usados corticóides ou broncodilatadores, via oral ou inalatória. A Fisioterapia vai trabalhar de acordo com a fase em que o paciente se encontra, na fase hospitalar ou na fase de reabilitação pulmonar. Na fase hospitalar pode ser trabalhado com Ventilação Mecânica Não-Invasiva ou até mesmo Invasiva, oxigenioterapia, manobras de higiene brônquica, preservação ou ganho da função osteomusculoarticular. Já na fase de reabilitação pulmonar, deverá ser trabalhado com o indivíduo a reeducação respiratória e atividades aeróbias, para que o mesmo aprenda a usar sua energia de forma eficiente, de maneira que ocorra um menor gasto de oxigênio.
A prevenção do Enfisema é parar de fumar, e evitar a exposição à poluição ambiental.

• Bronquite Crônica

A Bronquite Crônica encontra-se presente em qualquer indivíduo que apresente tosse persistente e produção de escarro durante pelo menos, três meses em, pelo menos, dois anos consecutivos. Quando persistente durante vários anos, a Bronquite pode estar associada à uma doença obstrutiva crônica, resultar em Cor Pulmonale e Insuficiência Cardíaca.
A principal manifestação é a tosse produtiva que dura 3 meses por ano, durante 2 anos consecutivos. Ocorre espessamento da parede brônquica, aumento e maior viscosidade do muco, alteração nas pequenas vias aéreas e diminuição da atividade ciliar.
O tratamento é baseado em aliviar os sintomas do doente e prevenir a progressão da doença; uso de medicamentos e oxigenioterapia. O tratamento é bem parecido com o do Enfisema, uma vez que ambos são DPOC, porém na Bronquite Crônica deve-se dar mais ênfase em manobras de higiene brônquica para mobilizar secreções, exercícios respiratórios para auxiliar na expiração e ajudar a melhorar a mecânica respiratória.

• Asma

É considerada uma doença inflamatória crônica, que resulta em hiperresponsividade das vias aéreas. É uma doença incurável, que evolui com crises quando um indivíduo sensível é submetido a um estímulo nas vias aéreas. Há uma imediata ativação de células inflamatórias e liberação de mediadores. Como conseqüência, há contração da musculatura lisa dos brônquios, hipersecreção da mucosa e edema das vias aéreas.
Os sintomas principais da Asma são: dispnéia, desconforto torácico, tosse, ruídos no peito conhecidos como sibilos ou chiados. A asma pode ser classificada em: intermitente, leve persistente, moderada persistente e grave persistente.
Em relação às causas da doença, podemos dizer que uma provável tendência genética faz com que alguns indivíduos reajam exageradamente a fatores que existem normalmente no meio ambiente. A esta resposta exagerada chamamos de hiperreatividade brônquica e os fatores que desencadeiam as crises asmáticas são chamados de desencadeantes. Os desencadeantes mais comuns são: fatores alérgicos, infecções respiratórias, exercício físico, substâncias irritantes, medicamentos, emoções ou estresse, alimentos, mudança de clima e gravidez.
O objetivo medicamentoso é a reversão do broncoespasmo (medicamento de alívio), e a prevenção de novos surtos agudos por meio da redução de hiperreatividade brônquica e da inflamação das vias aéreas (medicamentos de controle – corticóides).
A fisioterapia na asma se divide em dois momentos, na crise e no período intercrise. Durante a crise o tratamento se resume em repouso, posicionamento, exercício de freno labial e para broncoespasmo. No período intercrises, o tratamento consiste em: educação do paciente sobre a doença e orientações de higiene domiciliar; exercícios de freno labial e para broncoespamo; trabalhar a postura do paciente (alongamentos, RPG, pompages, etc.); relaxamento (massagens, eletroterapia, rolo quente); reeducação respiratória, ensinando o paciente a respirar com o diafragma; condicionamento físico.

• Tuberculose

É uma doença grave, transmitida pelo ar, que pode atingir todos os órgãos do corpo, em especial os pulmões. O microorganismo causador da doença é o bacilo de Koch.
O indivíduo que entra em contato pela primeira vez com o bacilo de Koch não tem, ainda, resistência natural, mas adquire. Se o organismo não estiver debilitado, consegue matar o microorganismo antes que este se instale como doença. Após um período de 15 dias, os bacilos passam a se multiplicar facilmente nos pulmões, pois ainda não há proteção natural do organismo contra a doença. Se os sistemas de defesa não conseguir encurralar o bacilo, instala-se a tuberculose primária, caracterizada por pequenas lesões (nódulos) nos pulmões.
O avanço da doença começa a provocar sintomas mais graves. De pequenas lesões, os bacilos cavam as chamadas cavernas (necrose do tecido), que costumam inflamar com freqüência e sangrar. Nesse caso, a tosse não é seca, mas sim com pus e sangue (hemoptise).
Os sintomas são: tosse crônica, febre, suor noturno, dor torácica, perda de peso lenta e progressiva.
A prevenção usual da tuberculose é a vacina BCG, aplicada nos primeiros 30 dias de vida. Se houver a contaminação, o tratamento consiste na combinação de três medicamentos (antibióticos): rifampicina, isoniazida e pirazinamida (esquema TRÍPLICE). O tratamento dura em torno de 6 meses.
O tratamento fisioterapêutico consiste em: manobras de higiene brônquica, flutter, inalação, com soro fisiológico, posicionamento no leito, exercícios respiratórios, caminhadas e mudanças de decúbito são importantes para mobilizar secreções.

Qual será o motivo? De acordo com o ortopedista chefe do grupo de ortopedia e traumatologia pediátrica da Santa Casa de São Paulo, Miguel Akkari, isso pode ser uma fratura incompleta, um tipo de fratura que muitas vezes não aparece inicialmente nos exames de radiografia.

Ele explica que a não detecção do problema em um primeiro momento pode ocorrer porque nesses casos o osso não desvia da posição, apenas sofre uma fissura. De acordo com ele, esse tipo de problema ocorre com mais frequência em crianças e idosos. E os motivos são simples: nas crianças ocorre em decorrência da presença das cartilagens de crescimento, localizada nas extremidades dos ossos longos, e também pela maior plasticidade do osso. Já os idosos já têm normalmente uma probabilidade maior de fraturas, principalmente no quadril. "Ela são facilitadas pela osteoporose. Nesta situação traumas de baixa energia poderiam produzir uma fratura que normalmente, em uma pessoa sem osteoporose, não ocorreria."

Segundo Akkari, em alguns casos a fratura pode ter uma evolução favorável, consolidando-se sem que a pessoa fique sabendo o que ocorreu. Mas, eventualmente pode ocorrer um desvio (quando o osso sai do lugar), o que pode exigir até mesmo uma cirurgia corretiva. "Por isso, é muito importante ficar atento aos sintomas".

No caso das crianças, que geralmente não conseguem explicar claramente o que estão sentindo, os pais devem ficar atentos a queixas de dor persistente de baixa e média intensidade após episódios de queda ou batidas.

Porém Akkari explica que após um incidente é normal sentir dor na região atingida por uma ou até duas semanas. No entanto, essa dor deve melhorar progressivamente, dia após dia. "Se a dor continuar e não diminuir de intensidade, é importante procurar um médico para realizar uma segunda avaliação. Muitas vezes a fratura que não apareceu no primeiro raio x aparece em um segundo exame, realizado dias depois", explica.

Nas crianças, as fraturas incompletas acontecem geralmente na região do punho, do cotovelo ou nas proximidades das cartilagens de crescimento, presentes em todos os ossos longos. De acordo com o médico, na maioria dos casos com crianças o tratamento é feito com imobilização com gesso.

Já nos idosos e principalmente em fraturas localizadas no fêmur o tratamento é cirúrgico na maioria dos casos.

O tempo de recuperação depende do tipo de fratura. "Uma fratura do punho em uma criança, geralmente, leva um mês para consolidar-se. Já em pacientes mais velhos este tempo é maior, um exemplo é o caso da fratura do colo do fêmur em um idoso, que pode levar mais de 4 meses para consolidar-se.", explica.

Não é porque o verão chegou que a tosse não é um assunto importante. Seja ela crônica ou aguda, o sintoma é incomodo que atinge todas as idades e precisa ser levada a sério. "A tosse não é uma doença, e sim um sinal de que algo está irritando as nossas vias aéreas ou nossos pulmões", diz a pneumologista Iara Fikcs, do Hospital São Luiz.

Muitas vezes, só a força que fazemos para tossir é o suficiente para trazer complicações. Em idades extremas, ou seja, para as crianças e para os idosos, a tosse pode desencadear uma série de contusões. "Durante um ataque de tosse, as pessoas com mais idades ou as crianças podem forçar excessivamente os músculos que atuam na respiração, ou até mesmo quebrar uma costela ou tirar algum órgão do lugar por terem o organismo mais frágil", explica a médica. 

Tosse

Fatores externos
Uma casa empoeirada pode ser um dos motivos de ataques de tosse frequentes. "Quando estamos em um ambiente com muito pó ou outras partículas que irritam nosso sistema respiratório, os ataques de tosse se tornam muito mais comuns", diz Iara Fiks.

Esse tipo de problema acontece muito quando passamos por frentes frias. Com a baixa temperatura, as pessoas têm o instinto de fechar todas as janelas da casas, impedindo a circulação do ar e causando o acúmulo de poeiras.

Mas esse tipo de problema não acontece apenas no inverno. "O cada vez mais usado ar condicionado aumenta as chances de ataques de tosse por irritar os pulmões e deixar o ambiente mais seco", explica a pneumologista. 

Tosse

De acordo com a especialista, produtos de limpeza, perfumes e incensos com odores muito fortes também entram na lista negra dos fatores que contribuem para a irritação das vias aéreas.

Normalmente esse tipo de tosse dura menos do que três semanas, e é chamado de tosse aguda. Para amenizar os ataques desse tipo de tosse, além dos medicamentos prescritos pelo seu médico, como xaropes, vale a pena investir no mel e no própolis, além de frutas e sucos ricos em vitamina C.

Uma receita caseira que pode ajudar a combater uma tosse aguda é a mistura de mel de eucalipto com gotas de própolis. O mel ajuda na expectoração e diminui a irritação da garganta. O própolis é anti-inflamatório e ajuda a tratar agressões nas vias pulmonares.

Mas vale um alerta: as pessoas diabéticas devem evita o mel, pois é rico em açúcares, assim como crianças menores de um ano de idade. 

Em 95% dos casos, as lesões dos tecidos pulmonares são irreversíveis, mesmo que o paciente tenha parado de fumar.

Fuja do cigarro
Para os fumantes fica o aviso da especialista: a fumaça do cigarro prejudica a qualidade de vida de todos os moradores da casa. "Não é apenas o fumante, mas todas as pessoas que convivem com ele, estão mais propensas a ter o pulmão irritado ou desenvolver doenças que causam tosses", diz Iara Finks.

A presença do cigarro na rotina traz problemas principalmente para os mais novos. Um estudo feito pela Sociedade Brasileira de Cefaleia comprova que filhos de mulheres que fumaram durante a gestação têm 2,5 vezes mais chance de ter dor de cabeça crônica diária na infância.

Outra pesquisa ainda diz que entre 20% a 30% dos fumantes desenvolvem a DPOC - doença que une bronquite e enfisema - após os 40 anos, sendo que alguns estudos sugerem que as mulheres são mais suscetíveis aos efeitos nocivos do cigarro do que os homens.

As crises respiratórias são causadas geralmente por infecções bacterianas ou virais, como explica a pneumologista. No período das crises, os pacientes sentem piora da falta de ar, fadiga, aumento da tosse crônica e da produção de catarro. Em 95% dos casos, as lesões dos tecidos pulmonares são irreversíveis, mesmo que o paciente tenha parado de fumar por muito tempo. 

Fumar

Quando a tosse não passa
Se a tosse dura mais do que três semanas, ela passa do quadro agudo para o quadro crônico. "Quando uma pessoa está a tanto tempo tossindo, é preciso procurar um médico para diagnosticar o problema e resolvê-lo enquanto isso", explica Iara Fiks.

A tosse pode ser o sintoma de uma série de doenças, desde as mais comuns como gripe, resfriado e alergia, como algumas mais sérias como tuberculose e até mesmo câncer de pulmão.

"Algumas doenças podem ser diagnosticadas a partir da presença, cor e textura do catarro ou de algum chiado no pulmão. Uma tosse carregada de catarro pode ser um sinal de uma doença mais séria, e é preciso procurar um médico o quanto antes", alerta a pneumologista.

"Um aviso importante é não ficar mais de três semanas tomando remédios para tosse, sejam eles caseiros ou comprados na farmácia, sem procurar um médico. Essa atitude pode estar mascarando uma série de problemas respiratórios que, se fossem tratados precocemente, poderiam ser curados sem grandes problemas", diz Iara Fiks.  

Confusão com engasgo
Muita gente pensa que durante uma crise de tosse por engasgamento, bater nas costas de uma pessoa para tentar ajudá-la vai resolver o problema.

Um ataque de tosse é muito facilmente confundido com um engasgo. "O famoso tapinha nas costas não funciona quando estamos tossindo, e pode ser até perigoso para quem está com algo realmente preso na garganta", diz a pneumologista Iara Fiks, do Hospital São Luiz.

O mesmo discurso serve para líquidos. Oferecer um copo de água para uma pessoa com ataque de tosse não irá trazer alívio, e pode até fazer a pessoa engasgar de verdade, ficando ainda mais sem ar. 

INTRODUÇÃO

No ambiente hospitalar, a assistência promovida pelos profissionais da saúde tem como objetivo recuperar a condição clínica dos pacientes, a fim de que eles possam retornar à realidade em que se inserem com qualidade de vida. No entanto, pacientes críticos, caracterizados por se encontrarem instáveis, com prognóstico grave, e sob alto risco de morte, representam outra realidade, na qual a meta da assistência está centrada na manutenção da vida do sujeito, muitas vezes sem estimativa de alta hospitalar.⁽¹⁾ Assim, a imobilidade, o descondicionamento físico e a fraqueza muscular acabam sendo problemas frequentes e que estão associados à maior incapacidade e à reabilitação prolongada.⁽²⁾

A fraqueza muscular do paciente crítico apresenta-se de forma difusa e simétrica, acometendo a musculatura estriada esquelética apendicular e axial. Os grupos musculares proximais geralmente encontram-se mais afetados que os músculos distais, com variável envolvimento dos reflexos tendinosos profundos e da inervação sensório-motora.⁽³⁾ A polineuropatia do paciente crítico é bastante incidente em pacientes de unidade de terapia intensiva (UTI) submetidos à VM por mais de 7 dias, acometendo 25,3% dos pacientes.⁽⁴⁾ Tal constatação é preocupante devido ao fato da neuropatia ser responsável por prolongar o tempo de VM e a permanência do sujeito na UTI.⁽⁵⁾

Vários são os fatores que podem contribuir para a ocorrência de neuropatias no paciente crítico, sendo os principais: idade avançada gênero feminino, diabetes mellitus, anormalidades metabólicas, hiponatremia, hiperuremia, hiperglicemia, uso prolongado de medicações (como corticoides, sedativos e bloqueadores neuromusculares), disfunção em dois ou mais órgãos, VM, elevado tempo de permanência na UTI e imobilismo.^(6,7) O diagnóstico das disfunções neuropáticas é complexo e dificultado pelo nível de consciência dos pacientes, que, em muitos casos, encontra-se diminuído, por eles estarem sedados e inábeis para cooperar em testes e avaliações. Assim, torna-se necessário o uso de exames complementares para conclusão do diagnóstico clínico.⁽⁶⁾

Ainda não se dispõe de nenhuma terapia efetiva para tratamento da neuropatia no paciente crítico. Contudo, sob o enfoque multidisciplinar, já há indícios de efetividade no que se refere à abordagem fisioterapêutica, auxiliando na recuperação dos pacientes. Nessa realidade, além de "apenas tratar", os profissionais de saúdem devem utilizar medidas profiláticas para prevenir complicações osteomioarticulares no paciente, sendo que a aplicação de uma abordagem terapêutica múltipla, incluindo controle glicêmico rígido, nutrição adequada, mobilização precoce, sedação superficial, uso cauteloso de esteroides e bloqueadores neuromusculares, pode ajudar a garantir um melhor estado funcional dos sujeitos acometidos pela neuropatia do paciente crítico.^(6-9)

Estudos atuais demonstram que mais atenção tem sido dada à mobilização precoce do paciente crítico, sendo considerada uma intervenção segura e viável após a estabilização cardiorrespiratória e neurológica do paciente, e que raramente provoca reações adversas. Utilizada por muitos fisioterapeutas, a mobilização precoce deve ser aplicada diariamente nos pacientes críticos internados em UTI, tanto naqueles estáveis, que se encontram acamados e inconscientes (sob VM), quanto naqueles conscientes e que realizam a marcha independente.^(9,10) Contudo, apesar de evidências mostrarem que a mobilização precoce do paciente promova uma diminuição dos efeitos deletérios do imobilismo, proporcionando uma melhor evolução clínica dos indivíduos, alguns profissionais da saúde ainda se mostram receosos em mobilizar pacientes sob VM e acabam por restringir esses sujeitos à inatividade.^(11-14) Alguns centros de saúde optam por iniciar tal terapia apenas após a alta do paciente da UTI, devido a desconhecimento de muitos profissionais que generalizam os pacientes críticos como sendo "muito doentes" para tolerar exercício físico na fase inicial do tratamento.^(13-15)

Confrontando o raciocínio anterior, estudos indicam melhora de pacientes críticos submetidos à fisioterapia motora precoce. A melhora no estado funcional, com saída do leito e deambulação precoce, e a diminuição do tempo de permanência hospitalar, são indicadores positivos promovido pela abordagem motora.^(9,10)

Alguns pesquisadores argumentam ainda que nem todos os riscos associados à mobilização precoce são bem definidos e que, apesar dos benefícios da fisioterapia em pacientes críticos terem sido constatados em alguns trabalhos científicos, ainda são escassos os estudos controlados e aleatorizados envolvendo um tamanho amostral representativo.^(14,15) Reforçando esse argumento, ainda há divergências na literatura científica sobre o melhor tipo de atividade a ser aplicada no paciente crítico durante sua hospitalização, bem como a duração do tratamento e a frequência das atividades.

Na Biblioteca Cochrane não foram encontradas meta-análises e revisões sistemáticas da literatura que comprovem o benefício propiciado pela fisioterapia motora no paciente crítico adulto internado em ambiente de terapia intensiva. Desse modo, o presente estudo teve como objetivo realizar uma revisão sistemática da literatura de forma a esclarecer os desfechos proporcionados pela realização de fisioterapia motora em pacientes críticos adultos assistidos em UTIs.

MÉTODOS

Identificação e critérios de seleção

A busca dos artigos envolvendo o desfecho clínico pretendido foi realizada nas bases de dados Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS), Scientific Electronic Library Online (SciELO), Medical Literature Analysis and Retrieval Sistem Online (MedLine/PubMed), Biomedical Answers (EMBASE) e Biblioteca Cochrane. Os artigos foram obtidos por meio das seguintes palavras-chave: "intensive care unit", "physiotherapy", "physical therapy", "mobility", "mobilization" e "randomized controlled trials", sob os descritores boleanos "and", "not" e "and not". Estudos adicionais foram identificados por pesquisa manual das referências obtidas nos artigos.

A busca de referências se limitou a artigos escritos em português, inglês ou espanhol, e publicados nos últimos 10 anos (2002 a 2011). Foram incluídos ao final da análise apenas os ensaios clínicos que abordaram a realização de fisioterapia motora em pacientes críticos adultos. Cartas, resumos, dissertações, teses e relatos de caso foram excluídos, bem como estudos que utilizaram modelos animais.

Avaliação da validade do estudo

Os artigos identificados na estratégia de busca tiveram seu título e resumo avaliados por dois pesquisadores de forma independente e "cega". Os estudos que contemplaram os critérios de inclusão foram avaliados pela escala Physiotherapy Evidence Database (PEDro).⁽¹⁶⁾ Esse instrumento foi desenvolvido pela Associação Australiana de Fisioterapia e é reconhecido mundialmente na área. Ele visa quantificar a qualidade dos ensaios clínicos aleatorizados publicados, de forma a guiar os usuários sobre os aspectos meritórios de cada publicação e facilitar a identificação rápida de estudos que contenham informações suficientes para a prática profissional.

A escala PEDro avalia os ensaios por meio de 11 itens pré-estabelecidos. O primeiro item é um critério adicional e representa a validade externa (ou "potencial de generalização" ou "aplicabilidade" do estudo clínico), não sendo incluído no escore total da escala. Os demais itens analisam dois aspectos da qualidade do artigo: a validação interna (itens 2 a 9) e se o artigo contém informações estatísticas suficientes para que os resultados possam ser interpretados (itens 10 e 11). Esses itens são qualificados em "aplicável" ou "não aplicável", gerando um escore total que varia entre 0 e 10 pontos.⁽¹⁷⁾

De forma a buscar um rigor na qualidade metodológica dos artigos selecionados, os mesmos foram analisados e classificados como de "alta qualidade" quando alcançaram escore ≥4 pontos na escala PEDro, ou como de "baixa qualidade" quando obtiveram escore <4 na referida escala.⁽¹⁸⁾

Cabe salientar que a pontuação da PEDro não foi utilizada como critério de inclusão ou de exclusão dos artigos, mas sim como um indicador de evidência científica dos estudos.

RESULTADOS

Após a análise realizada por 2 pesquisadores, 59 artigos foram excluídos, por apresentarem duplicidade em bases de dados e não possuírem o delineamento metodológico a ser incluído. Conforme pormenorizados no fluxograma da Figura 1, na seleção final, foram incluídos apenas oito ensaios clínicos que contemplaram os critérios metodológicos estipulados para o desfecho pretendido.

A Tabela 1 contém informações a respeito dos escores obtidos pelos ensaios clínicos aleatorizados na escala PEDro. Conforme se pode observar, todos os estudos apresentaram critérios de elegibilidade, realizaram comparações intergrupos, assim como utilizaram medidas de precisão e variabilidade. Nenhum estudo realizou "cegamento" dos sujeitos e dos terapeutas, e quatro estudos (50%) realizaram "cegamento" dos avaliadores. Outro dado relevante é que em sete estudos (87,5%) havia semelhança inicial entre os grupos. Quanto à classificação na escala, 100% dos estudos obtiveram uma pontuação na PEDro ≥4 pontos, sendo classificados como de "alta qualidade", segundo os critérios de Van Peppen et al.⁽¹⁸⁾

Dos oito estudos inseridos, quatro abordam a utilização de eletroestimulação,^(19-22) dois o uso de exercícios em cicloergômetro,^(23,24) e dois cinesioterapia motora,^(25,26) com exercícios de membros superiores e inferiores, funcionalidade, treino de atividades instrumentais e básicas de vida diária, mudanças de decúbito, equilíbrio, ortostatismo e deambulação (Quadro 1). O tamanho amostral variou entre 8 e 101 sujeitos, de ambos os gêneros, com média de idade variando entre 52 e 79 anos, submetidos à VMI. A homogeneidade dos grupos foi contemplada na maior parte dos estudos – exceção ocorreu no estudo realizado por Burtin et al.⁽²⁴⁾

Ensaios clínicos envolvendo eletroestimulação apresentaram divergências quanto à modulação do aparelho e tempo de aplicação da técnica, sendo que um foi realizado tardiamente,⁽¹⁹⁾ dois precocemente^(20,22) e um associando a eletroestimulação precoce e tardia⁽²¹⁾ (Tabela 2). Quanto aos dois estudos que utilizaram cicloergômetro, um empregou a técnica nos membros superiores dos pacientes de forma tardia⁽²³⁾ e outro nos membros inferiores de maneira precoce,⁽²⁴⁾ ocorrendo o mesmo com os ensaios que utilizaram cinesioterapia motora.^(25,26)

Dos oito estudos, seis mostram benefícios significativos da aplicação de fisioterapia motora em pacientes críticos,^(9,21,23-26) como melhora na força muscular periférica, respiratória, capacidade de exercício e funcionalidade, bem como aumento do tempo fora da VM. Apenas 2 estudos^(24,26) avaliaram tempo de permanência do paciente em ambiente hospitalar, duração da VM/desmame e mortalidade após 1 ano. Burtin et al.⁽²⁴⁾ não constataram diferenças no tempo de desmame, tempo de permanência na UTI, e no desfecho clínico após 1 ano. Já o estudo de Schweickert et al.⁽²⁶⁾ constatou redução significativa na duração da VM do grupo que realizou fisioterapia motora (p<0,05), sem diferenças nas demais variáveis analisadas pelos pesquisadores.

DISCUSSÃO

As neuropatias e a imobilidade prolongada representam causas comuns de fraqueza muscular em pacientes críticos. A fisioterapia vem exercendo um papel importante na recuperação clínica desses indivíduos, trazendo benefícios funcionais. Em nosso estudo, que teve como objetivo analisar os desfechos propiciados pela fisioterapia motora em pacientes críticos assistidos em UTIs, observamos uma resposta benéfica proveniente do tratamento fisioterapêutico na população em questão, evidenciada por indícios metodológicos e estatísticos comprobatórios proveniente de ensaios clínicos publicados.⁽¹⁶⁾

Todos os artigos incluídos neste estudo foram considerados de "alta qualidade", por terem alcançado uma pontuação ≥4 na escala PEDro.⁽¹⁸⁾ No entanto, é importante relatar que a pontuação obtida na referida escala não deve ser utilizada para comparar a qualidade dos estudos clínicos realizados, pois, em algumas áreas da prática fisioterapêutica, não é possível satisfazer todos os itens da escala, como, por exemplo, o "cegamento" dos sujeitos e examinadores. Conforme verificado em alguns estudos abordados nesta revisão, a impossibilidade de contemplar tais fatores está na característica da técnica abordada, e não em vieses metodológicos gerados pelos pesquisadores.

Os estudos inseridos nesta revisão demonstraram que a realização de fisioterapia motora (eletroestimulação, exercícios em cicloergômetro e cinesioterapia motora clássica) no paciente crítico representa uma intervenção segura, viável e bem tolerada pelos pacientes.^{(19,22,24,26)} As reações adversas severas são incomuns; a necessidade de interromper a terapia é mínima (apenas na ordem de 4%) e, quando ocorre, é comumente associada a assincronia entre o paciente e o ventilador mecânico.^(24-26) Nesta realidade, deve-se considerar que mobilizações agressivas não são recomendadas em indivíduos com instabilidade hemodinâmica e respiratória, cabendo à equipe a decisão sobre a viabilidade de se movimentar um paciente crítico de maneira precoce. Tal fato deve levar em consideração, de um lado, os riscos provenientes de tal mobilização e, de outro, os vastos efeitos deletérios ocasionados pela imobilidade prolongada do paciente no leito, como a perda de massa muscular, que tende a aumentar com o tempo de forma exponencial com a internação hospitalar (tendo o ápice de perda muscular ocorrido nas primeiras 2 semanas de imobilização, justificando ainda mais a importância de se iniciar precocemente a abordagem fisioterapêutica).^(7,8)

Dentre as atividades realizadas pela fisioterapia motora em UTI citam-se mudanças de decúbito e posicionamento no leito, mobilização passiva, exercícios ativo-assistidos e ativo livres, uso de cicloergômetro, eletroestimulação, treino de atividades de vida diária e funcionalidade, sedestação, ortostatismo, marcha estática, transferência da cama para cadeira e deambulação.⁽⁷⁾ Todas essas atividades foram realizadas nos ensaios clínicos incluídos na presente revisão.

Cabe lembrar que os pacientes estudados encontravam-se submetidos à VM invasiva, sendo as anormalidades neuromusculares adquiridas na UTI comuns nesta população, visto que a VM prolongada é considerada fator de risco independente para o desenvolvimento de fraqueza muscular grave, além de promover prejuízo no desempenho funcional do sujeito.⁽²⁵⁾ Um estudo coorte prospectivo, realizado em 4 hospitais, detectou fraqueza muscular severa em 25% dos pacientes críticos submetidos à VM por mais de 1 semana.⁽⁴⁾ Chiang et al.⁽²⁵⁾ demonstraram forte correlação entre o tempo livre da VM e o desempenho funcional do paciente.

Muitas vezes, nas UTIs, o uso de sedação e a VM são considerados obstáculos para os programas de reabilitação, pois muitos profissionais ainda se mostram receosos em mobilizar pacientes sob VM, e acabam por restringir esses sujeitos à inatividade.^(11,23) Apesar disso, deve-se considerar que podem ser utilizadas técnicas que não requeiram cooperação do paciente, como a eletroestimulação neuromuscular, que, mesmo quando aplicada nos músculos periféricos, tendem a promover ativação periférica e ativação cortical.⁽²⁷⁾ Sobre a eletroestimulação, o cicloergômetro e a cinesioterapia motora como propostas de intervenção, cabe uma discussão mais detalhada.

Eletroestimulação

Pôde-se constatar que, dentre os estudos que utilizaram a eletroestimulação, obtiveram resultados satisfatórios aqueles realizados tardiamente, com pacientes mais crônicos e debilitados, visando ao aumento da massa muscular.^(19,21) Zanotti et al.⁽¹⁹⁾ compararam um protocolo de exercícios ativos apendiculares à eletroestimulação, em pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica grave, acamados e sob VM prolongada, e constataram que o grupo que recebeu a eletroestimulação conseguiu um aumento significativamente maior da força muscular quando comparado a participantes do grupo controle.

O ensaio clínico duplo-cego realizado por Gruther et al.⁽²¹⁾ avaliou o efeito da eletroestimulação em dois grupos de pacientes: 1) precoce, visando à prevenção de perda de massa muscular; 2) tardia, objetivando a reversão da hipotrofia muscular de pacientes de longa permanência em UTI. Ambos os grupos foram divididos em subgrupos de intervenção e controle. Foi evidenciada diminuição significativa da espessura da camada muscular do grupo que recebeu a intervenção precocemente (em ambos os subgrupos), demonstrando que a eletroestimulação não preveniu a perda de massa muscular. Já no grupo que recebeu eletroestimulação tardia, o subgrupo intervenção apresentou um aumento significativo da massa muscular quando comparado aos sujeitos controles.

Os estudos que avaliaram o efeito da eletroestimulação precoce, visando à prevenção da hipotrofia muscular, demonstraram que sessões de eletroestimulação durante os primeiros dias de internação de pacientes críticos não conseguiu evitar a perda de massa muscular.^(20,22) No entanto, no trabalho desenvolvido por Gerovasili et al.,⁽²⁰⁾ o decréscimo foi significativamente menor no grupo submetido à intervenção, porém, o valor basal da espessura muscular foi maior no grupo controle quando comparado ao grupo intervenção, o que reduz a comparabilidade direta entre os grupos e pode explicar porque o grau de perda de massa muscular em valores absolutos foi significativamente maior no grupo controle. A imobilização, mesmo quando em curto período de tempo, promove um estado catabólico para o músculo, resultando em significativa perda de massa muscular e diminuição da força,⁽²⁸⁾ que ocorrem mais acentuadamente durantes as 3 primeiras semanas de internação/imobilização.⁽⁸⁾ Talvez isso possa explicar o fato de a eletroestimulação não ter afetado a perda de massa muscular quando aplicada precocemente em pacientes críticos.

Nos ensaios analisados, a perda de massa muscular do músculo quadríceps nas primeiras semanas de permanência na UTI variou de 16 a 40%, não sendo afetada pela aplicação diária de eletroestimulação.^(21,22) A correlação entre a intensidade da eletroestimulação e a gravidade da doença mostra que a excitabilidade do tecido muscular pode ter sido afetada pela gravidade da doença, pois doenças mais graves podem induzir disfunções da membrana muscular comprometendo sua excitabilidade e aumentar o catabolismo, acentuando a perda de massa muscular e afetando potencialmente o estímulo anabólico da eletroestimulação.⁽²²⁾

Deve-se considerar que a diversidade entre os protocolos de eletroestimulação encontrados e os métodos de avaliação limita a comparação direta entre os estudos. Não há consenso quanto à modulação ótima, de forma a promover contrações fortes com um mínimo de fadiga muscular.⁽²²⁾

Exercícios em cicloergômetro

Na presente revisão, entre os estudos que utilizaram atividades com cicloergômetro, um abordou a técnica em membros superiores tardiamente e um para membros inferiores precocemente, sendo que ambos demonstraram desfechos positivos nos indivíduos que realizaram o treino em cicloergômetro, como o aumento na capacidade de exercício e da força muscular de membros inferiores.^(23,24)

Porta et al.⁽²³⁾ demonstraram que a adição de exercícios de cicloergômetro de membros superiores à fisioterapia convencional, em pacientes sob VM prolongada, aumenta a capacidade de exercício, e reduz a sensação de fadiga muscular e percepção de dispneia. Na população estudada a força muscular respiratória basal foi associada a uma maior probabilidade de melhora na capacidade de exercício, demonstrando os benefícios da intervenção precoce em pacientes críticos internados em UTIs.

O estudo de Burtin et al.⁽²⁴⁾ investigou se a realização diária de exercícios em cicloergômetro para membros inferiores iniciada precocemente seria eficaz na prevenção ou atenuação da perda da performance funcional, do status funcional e da força de quadríceps. Os pesquisadores observaram um aumento significativo da capacidade de exercício, da autopercepção do estado funcional e da força de quadríceps dos indivíduos que realizaram o tratamento fisioterapêutico, quando comparados a sujeitos controles. Os dados obtidos demonstraram ainda que a força muscular apresenta correlação positiva com a autopercepção do estado funcional do paciente e com a distância deambulada na alta hospitalar, sendo a deambulação independente maior no grupo que realizou cicloergômetro.⁽²⁴⁾ Tal fato é de grande relevância, pois a marcha independente é considerada pelos pacientes uma meta importante para o retorno para casa.⁽⁹⁾

A comparação dos estudos demonstra que os exercícios em cicloergômetro, aplicados em membros superiores ou inferiores, realizados precocemente ou tardiamente, promoveram melhoras na capacidade de exercício e força muscular da população estudada. No entanto, deve-se salientar que os mesmos foram realizados concomitantemente à fisioterapia motora convencional, demonstrando que essa modalidade de exercício pode ser usada de forma complementar, visando melhorar a performance funcional do exercício em indivíduos internados em UTI.

Cinesioterapia motora

Chiang et al.⁽²⁵⁾ avaliaram a aplicação durante 6 semanas de um programa de treinamento físico que incluía fortalecimento de membros, atividades funcionais e deambulação, em pacientes sob VM prolongada, comparando-os a pacientes controles; os autores constataram que houve aumento significativo da força muscular de membros e da função respiratória nos indivíduos submetidos ao tratamento fisioterapêutico. Em contrapartida, a força muscular periférica e respiratória foi piorando nos sujeitos do grupo controle, no decorrer de 6 semanas, sugerindo que a imobilização é uma importante causa de fraqueza muscular em pacientes que requerem VM prolongada. Os achados demonstraram ainda que a funcionalidade motora dos pacientes sofreu diminuição nos grupos intervenção e controle, comprovando que a imobilidade do paciente crítico traz consequências funcionais graves aos pacientes. Porém, após a aplicação da abordagem motora, os escores funcionais aumentaram significativamente no grupo submetido à fisioterapia, merecendo especial destaque a deambulação, visto que, inicialmente, todos os sujeitos eram incapazes de deambular e que 53% dos indivíduos foram capazes de deambular de forma independente ao final da intervenção.⁽²⁵⁾

É sabido que a internação em UTI promove queda acentuada da qualidade de vida dos indivíduos. Estudos indicam que a recuperação da qualidade de vida, da capacidade física, da saúde geral e da saúde social dos pacientes é incompleta, mesmo após 6 meses de alta hospitalar.^(27-29) O trabalho desenvolvido por van der Schaaf et al.,⁽³⁰⁾ que avaliou o estado de pacientes dentro da primeira semana de alta da UTI, mostrou um pobre estado funcional, sendo a maioria dos sujeitos (67%) totalmente dependente nas atividades de vida diária, e que 30% apresentavam problemas cognitivos. Na presente revisão, os estudos de Chiang et al.⁽²⁵⁾ e Schweickert et al.⁽²⁶⁾ mostraram melhoras da função cognitiva nos pacientes que realizaram fisioterapia motora. No estudo de Chiang et al.,⁽²⁵⁾ todos os sujeitos submetidos à fisioterapia obtiveram melhora nos escores cognitivos, enquanto que, no estudo de Schweickert et al.,⁽²⁶⁾ o tempo na UTI com delirium foi menor. Tais características demonstram que a fisioterapia motora em pacientes críticos não promove apenas benefícios funcionais, mas também estimula a ativação cognitiva.

Schweickert et al.⁽²⁶⁾ investigaram a eficácia da interrupção diária da sedação com a fisioterapia precoce sobre a funcionalidade de pacientes críticos submetidos à VM comparados a um grupo controle. O retorno ao estado de independência funcional na alta hospitalar foi significativamente maior no grupo da intervenção, sendo idade, ausência de sepse e fisioterapia precoce variáveis associadas com o sucesso na aquisição de funcionalidade.

Garnacho-Montero et al.⁽⁵⁾ estabeleceram em seu estudo que a polineuropatia do paciente crítico aumenta significativamente o tempo de VM e é considerada fator de risco independente para o insucesso do "desmame" (p<0,001). A VM prolongada é considerada um fator de risco para o desenvolvimento de fraqueza muscular grave e consequente prejuízo no desempenho funcional.^(4,25) A VM gera fraqueza muscular e diminuição da funcionalidade, que ocasionam dificuldade de desmame dos pacientes. Tais sujeitos permanecerão ventilados mecanicamente e imobilizados por mais tempo, gerando, assim, um ciclo vicioso, que pode ser minimizado com a realização de fisioterapia motora. A atividade motora em pacientes críticos promove melhoras na força muscular respiratória, bem como aumento do tempo fora da VM, diminuindo a duração da VM.^(25,26)

No estudo de Martin et al.,⁽³⁾ foi observada correlação significativa entre a força muscular dos membros superiores e o tempo de desmame da VM, sugerindo que pacientes submetidos a períodos prolongados de VM sofrem significativa fraqueza muscular global que limita sua capacidade de desmame e de realização das atividades da vida diária. Portanto, há indícios de que a força muscular de membros superiores é um simples mas significativo preditor do tempo de desmame.

Os resultados encontrados possibilitam inferir que a realização de atividades motoras precoces no paciente crítico é um caminho mais adequado, visto que o atraso para iniciar a fisioterapia pode ocasionar fraqueza muscular e descondicionamento grave, com limitação das atividades funcionais, prolongando o tempo de VM e limitando o nível de desempenho final que um paciente pode alcançar.

CONCLUSÕES

A análise metodológica realizada neste estudo comprovou que vários trabalhos abordam a ação da fisioterapia motora em pacientes críticos, mas poucos ensaios clínicos formados por dois grupos independentes e distribuídos randomicamente.

A fisioterapia motora demonstrou ser uma terapia segura e viável, e que pode minimizar os efeitos deletérios da imobilização prolongada no leito. Os desfechos mais utilizados no paciente crítico envolveram as técnicas de eletroestimulação, cicloergômetro e cinesioterapia motora, tendo todas apresentado respostas positivas no paciente sob terapia intensiva. O nível de evidencia atualmente disponível a cerca do impacto da ação da fisioterapia motora sobre tempo de permanência na unidade de terapia intensiva e mortalidade ainda é baixo sendo necessários novos estudos.

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Autores:

Alessandra Rigo Pinheiro^I; E-mail: ale_rigo@hotmail.com

Gustavo Christofoletti^II

^IPrograma de Residência Multiprofissional em Saúde, Universidade Federal de Mato Grosso do Sul - UFMS - Campo Grande (MS), Brasil
^IIPrograma de Residência Multiprofissional em Saúde, Universidade Federal de Mato Grosso do Sul - UFMS - Campo Grande (MS), Brasil; Programa de Pós-Graduação Stricto Senso em Saúde e Desenvolvimento da Região Centro-Oeste - Campo Grande (MS), Brasil

Estudo realizado por pesquisadores da Universidade de Colorado, nos EUA, mostrou que mulheres com um estilo de vida saudável durante a menopausa têm menor risco de câncer de mama mais tarde na vida.

Mulheres obesas na pós-menopausa correm maior risco de desenvolver tipos mais agressivos da doença do que mulheres magras.

"Ao usar rastreadores de nutrientes para gordura e açúcar acompanhamos onde o corpo armazena o excesso de calorias. Em modelos de ratos magros, o excesso de gordura e glicose foi armazenado pelo fígado, tecidos mamários e esquelético. Em modelos obesos, o excesso de gordura e glicose foram usados por tumores, alimentando seu crescimento", explica o autor da pesquisa Erin Giles.

Em suma, se uma mulher é magra, o excesso de calorias tende a ir para o tecido saudável. Se uma mulher é obesa, o excesso de calorias alimenta o tumor. "Isto implica que a janela da menopausa pode ser uma oportunidade para as mulheres controlarem o risco de câncer de mama por meio da gestão de peso", afirma Giles.

O estudo mostrou ainda que os tumores de animais obesos tinham maiores níveis de receptor de progesterona, que parece incentivar o crescimento do câncer.

Para estender suas descobertas para os seres humanos, eles recrutaram dados da análise genética de 585 tipos de câncer de mama humano e descobriram que os tumores humanos que expressam o receptor de progesterona tiveram a mesma vantagem metabólica.

"Basicamente, nós vimos uma resposta metabólica de gordura e açúcar anormal nos obesos que, em muitos aspectos, espelha a resposta no diabetes tipo 2", observa Giles. Notando esta semelhança, o grupo testou a utilização do da droga contra o diabetes Metformina no modelo de câncer de mama na pós-menopausa.

Com o tratamento, o tamanho do tumor foi significativamente reduzido nos obesos, e os tumores apresentaram expressão reduzida do receptor de progesterona.

Usando um modelo pré-clínico, os pesquisadores descobriram que o ganho de peso durante a menopausa é particularmente ruim para aquelas que já são obesas quando entram na menopausa. Em conjunto, os resultados deste estudo sugerem que a combinação da obesidade e ganho de peso durante a menopausa pode impactar o câncer de mama de dois modos. Em primeiro lugar, os tumores que surgem em mulheres obesas parecem ter uma vantagem metabólica e, em segundo lugar, a incapacidade para armazenar o excesso de calorias em tecidos saudáveis pode estimular o crescimento do tumor.

"Enquanto as drogas podem ser úteis no controle do risco de câncer de mama em mulheres obesas na pós-menopausa, nossos resultados sugerem que uma combinação de dieta e exercício pode ser tão ou mais benéfica", conclui Giles.

Estudos em andamento do grupo estão testando se as intervenções, tais como dieta e exercício, durante o período de ganho de peso na menopausa, podem reduzir a progressão dos tumores.

Pesquisadores canadenses descobriram que, em longo prazo, um programa de reabilitação específico pode ser tão eficaz para pacientes que sofreram ruptura do tendão de Aquiles quanto o tratamento cirúrgico.

"Se você sofre ruptura do tendão de Aquiles é preciso considerar o tratamento conservador, porque é mais seguro que o tratamento cirúrgico. O que isto significa é que se você tiver o tratamento conservador com a reabilitação funcional você vai ter um resultado tão bom quanto a cirurgia e você quase elimina o risco absoluto de complicações cirúrgicas", afirma o pesquisador Mark Glazebrook.

O tendão de Aquiles, localizado na parte de trás da perna, entre o calcanhar e panturrilha, é o tendão mais comumente rompido, segundo os pesquisadores.

Opções de tratamento não-cirúrgicos envolvem tipicamente a utilização de um molde, ou uma tala, por vezes acompanhada de terapia física ou reabilitação funcional. Esta órtese é uma inovação relativamente recente que permite que os pacientes comecem monitorando a amplitude de movimento do exercício logo após a lesão inicial.

No entanto, nos Estados Unidos, a cirurgia tem sido o tratamento mais utilizado, em grande medida devido à crença generalizada de que o risco de re-ruptura é mais baixo com a cirurgia do que com o tratamento não cirúrgico.

Dito isto, enquanto a intervenção não cirúrgica é considerada de risco extremamente baixo, cerca de 10% dos pacientes cirúrgicos acabam desenvolvendo complicações graves, como infecção profunda e morte. Cerca de 15% também irá desenvolver complicações de pele relativamente menores.

Os autores revisaram os resultados de 10 estudos realizados entre 2005 e 2011. Em suma, os estudos incluíram 418 pacientes que foram submetidos à cirurgia e 408 pacientes, em sua maioria homens, que foram submetidos ao tratamento não cirúrgico. Alguns pacientes tinham sofrido ainda a reabilitação funcional, enquanto outros não.

Quando a reabilitação funcional foi incluída em uma mistura de tratamento, os pesquisadores não encontraram nenhuma diferença significativa no risco de re-ruptura de tendão quando foram comparados pacientes cirúrgicos e não-cirúrgicos. Da mesma forma, os dois grupos de pacientes se saíram tão bem em termos de amplitude de movimento, circunferência da panturrilha e função global quando a reabilitação funcional foi usada.

No entanto, quando a reabilitação funcional não fazia parte do pacote global de tratamento, os pacientes cirúrgicos enfrentaram um risco mais baixo, cerca de 9% mais baixo, de re-ruptura em relação aos pacientes não-cirúrgicos.

Ao olhar para os quatro estudos que avaliaram o tempo que os pacientes levaram para voltar a trabalhar após o tratamento, a equipe descobriu que os pacientes de cirurgia tiveram uma recuperação mais rápida.

Glazebrook e colegas concluíram que em instituições onde a reabilitação funcional está disponível, a opção não cirúrgica deve ser considerada, dado o risco inferior de complicações. Mas acrescentou que, quando a reabilitação funcional não é uma opção, a cirurgia deve ser a abordagem principal.

"A pesquisa realmente reforça nossas compreensão das opções de tratamento. Mas a minha preocupação é que não seja mal interpretado descartando a opção cirúrgica porque cada uma das opções é válida, dependendo da necessidade do paciente. E este estudo mostra claramente que não há uma resposta para cada paciente, com cada um tendo de pesar cuidadosamente os tempos de recuperação e o risco", afirma Barber.

Nervos cranianos

Nervos espinais

União neuromuscular

Os nervos motores encarregam-se da transmissão das mensagens provenientes do sistema nervoso central que provocam a adequada contracção dos correspondentes músculos do corpo. As fibras nervosas ramificam-se para alcançarem várias fibras musculares, o que lhes permite entrar em contacto com a sua membrana, dando origem a placa motora. Esta estrutura actua da mesma forma que uma sinapse entre neurónios, embora neste caso se trate de um espaço que separa a membrana da extremidade do axónio da membrana das fibras musculares. A chegada de um estímulo, proveniente do sistema nervoso central, a extremidade do axónio, provoca a libertação de um neurotransmissor, a acetilcolina, que atravessa a fenda e fixa-se nos receptores específicos das fibras musculares, o que desencadeia a sua contracção. Em seguida, as fibras musculares libertam uma enzima, a colinesterase, com o intuito de proceder a degradação da acetilcolina para que, quando a sua concentração diminua abaixo de u, determinado valor, esse estímulo pare, provocando o seu consequente relaxamento.

Introdução

A tendinite calcária do ombro é uma calcificação reativa (1), autolimitante (2), caracterizada pela deposição de sais de cálcio nos tendões do manguito rotador (principalmente no tendão do supraespinhoso) (3) e por constantes dores no ombro (4). Conforme Speed e Hazleman (2), essa patologia é mais comum em indivíduos entre 30 e 60 anos de idade, com maior incidência no sexo feminino, podendo ser encontrada tanto em indivíduos sintomáticos quanto assintomáticos (5). Em pacientes sintomáticos, a dor e a perda de amplitude de movimento (ADM) representam as principais queixas (6). A tendinite calcária do ombro corresponde a 17% das síndromes dolorosas do ombro (7).

A razão para a deposição de cálcio no manguito rotador ainda não é bem esclarecida (2). Fatores como relativa isquemia em consequência da hipovascularização na chamada zona crítica do manguito rotador (8), degeneração dos tendões (9) e distúrbios metabólicos (10) têm sido sugeridos como possíveis causas.

Segundo a literatura, a deposição de cálcio nos tendões ocorre de forma espontânea, podendo haver somente uma fase aguda, em que os sintomas tendem a diminuir em poucas semanas, ou a evolução para a cronicidade (11). Nesse caso, prejuízos funcionais, em razão, principalmente, da dor, da diminuição da amplitude de movimento (6, 11) e das alterações na função mecânica do ombro (11, 12) são comumente observados. Talvez, por essas razões, Uhthoff e Sarkar (7, 13) consideram a tendinite calcária do ombro como condição incapacitante.

A abordagem terapêutica da tendinite calcária do ombro consiste na utilização de anti-inflamatórios não esteroides (4, 14), infiltração com corticoide (14), punção (4) e terapia por ondas de choque extracorpórea (4). Aspiração percutânea (4, 15, 16) e cirurgia (11) também são procedimentos realizados, porém somente em último caso, em razão do caráter invasivo de ambas. Os efeitos desses tratamentos variam significantemente e os resultados são, na maioria das vezes, inconsistentes (17).

Dentre os recursos fisioterapêuticos utilizados para o tratamento da tendinite calcária do ombro, o ultrassom tem sido sugerido como alternativa promissora para facilitar a reabsorção dos depósitos de cálcio (15, 18-21). Os mecanismos que fundamentam esse efeito são, entretanto, ainda controversos na literatura e a utilização clínica do ultrassom na tendinite calcária tem sido baseada mais em evidências empíricas do que científicas. Este estudo objetivou realizar uma revisão bibliográfica sobre os efeitos biológicos e terapêuticos do ultrassom, a fim de identificar o seu real papel no tratamento de depósitos calcários, especificamente na tendinite calcária do ombro.

Metodologia

Busca literária

Para a realização desta pesquisa bibliográfica foram consultadas as seguintes bases de dados: MEDLINE (1966 até abril de 2010), PubMed (1966 até abril de 2010), Cochrane Library (1991 até abril de 2010), PEDro (até abril de 2010) e LILACS (1982 até abril de 2010). Os descritores utilizados foram: calcifying tendinitis, calcific tendinitis, calcium deposits, tendinitis calcarea, paratentinitis calcarea, calcification tendons, calcareous tendinitis, ultrasound therapy, therapeutic ultrasound, phonophoresis. Esses termos foram combinados entre si ou aplicados de forma isolada nas bases de dados, como pode ser visto na Tabela 1. Estudos aleatorizados ou não, controlados e publicados na língua portuguesa, inglesa ou espanhola foram incluídos.

Outras estratégias de busca

Além das bases eletrônicas, a busca foi complementada por uma pesquisa manual nas referências bibliográficas dos artigos previamente selecionados e no acervo da biblioteca da Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais.

Seleção dos estudos

Dois revisores independentes selecionaram inicialmente os artigos, de acordo com o título e o resumo. Se tais artigos não forneciam informações suficientes para a inclusão, ou os examinadores verificassem que o artigo era potencialmente útil, uma cópia completa era solicitada. Na presença de divergência entre os avaliadores, quanto à inclusão de algum estudo, estes se reuniam para que um consenso fosse obtido. Não ocorrendo um acordo entre eles, uma terceira pessoa era consultada. Os critérios de exclusão foram artigos em que a amostra compreendia indivíduos com episódio recente de trauma no ombro, artrite do ombro, capsulite adesiva e infecção local.

Desfechos avaliados

A efetividade da fonoforese foi avaliada por meio de um ou mais dos seguintes desfechos: exame radiológico, amplitude de movimento (ADM), dor, porcentagem da droga transmitida pelo ultrassom e função.

Avaliação da qualidade metodológica

A análise da qualidade dos artigos selecionados foi realizada de acordo com a escala de Jadad (22). Segundo a escala, as notas variam de 0 a 5 pontos, sendo que pontuação inferior a 3 indica estudo metodologicamente fraco, e entre 3 a 5 indica pesquisa de alta qualidade (23). Dois revisores independentes avaliaram cada artigo utilizando os critérios de Jadad (22). Na presença de não similaridade entre as notas, os dois avaliadores reuniam-se. Permanecendo o desacordo, uma terceira pessoa era consultada.

Análise dos resultados

As informações referentes ao objetivo, à metodologia e ao desfecho dos artigos selecionados foram organizadas em tabelas, a fim de facilitar a análise e a interpretação de cada estudo. Buscou-se verificar a correlação entre o objetivo e o desfecho do trabalho e avaliar a clareza na determinação e na descrição dos parâmetros utilizados para a pesquisa.

Resultados

A busca eletrônica inicial identificou 1.108 artigos. Destes, 31 foram selecionados a partir da leitura dos títulos, sendo apenas quatro trabalhos (6, 15, 24, 25) incluídos após a leitura dos resumos (Tabela 2). A exclusão dos 27 estudos ocorreu em razão da utilização do ultrassom não associado a fármaco tópico.

A qualidade metodológica dos estudos variou de 0 a 4 na escala de Jadad (0 a 5). Três artigos foram considerados de baixa (6, 24, 25) e um, de alta (15) qualidade. As falhas metodológicas mais comuns entre os estudos foram ausência de duplo-cego (6, 24, 25) e descrição do método de gerar a sequência de aleatorização da amostra (6, 15, 24, 25) (Tabela 3).

Dos quatro trabalhos selecionados (6, 15, 24, 25), três (6, 15, 24) eram estudos clínicos aleatorizados. Os desfechos mais avaliados foram: tamanho da calcificação (15, 24), dor (15, 24) e ADM (6, 15, 24), os quais foram mensurados por meio de raio X e/ou escala Gartner e Heryer, escala visual analógica e goniometria, respectivamente. Dentre os estudos selecionados, dois (15, 24) demonstraram redução da dor e do tamanho da calcificação e dois (6, 25) não apresentaram resultados positivos quanto ao uso do ultrassom na tendinite calcária do ombro. Esses dados estão descritos na Tabela 4.

Na Tabela 5, estão discriminados os parâmetros utilizados nos trabalhos. Pode-se observar que a frequência do ultrassom variou de 0,89 MHz a 3 MHz, e a intensidade ficou entre 0,8 W/cm² a 2,5 W/cm², permanecendo ambos dentro da faixa recomendada para aplicações terapêuticas. Em relação ao modo de aplicação, somente um estudo utilizou o ultrassom pulsado (15). O tempo de aplicação variou de 5 a 15 minutos e a frequência das sessões foi de 3 a 5 vezes por semana, totalizando de 9 a 24 sessões.

Discussão

O ultrassom é um recurso amplamente empregado nas afecções do sistema musculoesquelético (26-28), visando principalmente ao controle dos sinais e dos sintomas inflamatórios (29-32), ao estímulo à fibroplasia e à osteogênese (32, 33) e à modulação da dor (26). Os benefícios induzidos por esse recurso são decorrentes de suas ações térmicas e não térmicas nos tecidos (26). Tradicionalmente, esses efeitos são considerados separadamente, embora ambos possam ocorrer em todas as aplicações do ultrassom.

Os efeitos térmicos do ultrassom, incluindo aceleração do metabolismo, alteração da velocidade de condução nervosa, aumento do fluxo sanguíneo e da extensibilidade de tecidos moles, redução ou controle da dor e do espasmo muscular (30, 34), são os mesmos obtidos com outras modalidades de aquecimento; porém as estruturas-alvo do aquecimento (tecidos ricos em proteínas, principalmente colágeno) são diferentes (35). Os efeitos atérmicos resultam de eventos mecânicos (cavitação, correntes acústicas e microfluxo) produzidos pela passagem da onda sonora nos tecidos e estão relacionados: 1) ao aumento da permeabilidade da pele (36) e da membrana celular (37); 2) ao aumento dos níveis de cálcio intracelular (38); 3) ao aumento da síntese proteica e da atividade de fibroblastos e condrócitos (39, 40) e 4) ao aumento da degranulação de mastócitos (41) e da atividade dos macrófagos (42).

Os benefícios supracitados são, entretanto, dependentes dos parâmetros utilizados para aplicação do ultrassom (43), principalmente da dosimetria. Variáveis como o tamanho da área a ser tratada, diferenças teciduais (44), duração da aplicação (43) e o objetivo da conduta terapêutica (44) também devem ser considerados.

Em uma revisão realizada por Gam e Johannsen (17), em que foram analisados artigos publicados entre 1950 e 1992, foi concluído que apenas 22 dos 293 artigos revisados apresentavam metodologia adequada, sendo apenas esses os que comprovaram a eficácia do ultrassom. Além disso, os autores relataram a dificuldade de investigar uma possível relação entre dose/resposta em razão do déficit de informações sobre os parâmetros utilizados na aplicação desse recurso.

De maneira semelhante, no trabalho de Robertson e Baker (19) foi avaliada a qualidade metodológica de estudos que abordavam a efetividade do ultrassom terapêutico em indivíduos que apresentavam dor e/ou lesões musculoesqueléticas. Dentre os trabalhos consultados, a falta de grupo controle, de tratamento padronizado e de critérios de avaliação, bem como a ausência da análise estatística dos resultados, caracterizou os estudos como sendo de baixa qualidade metodológica (19).

Efeitos do ultrassom na tendinite calcária do ombro

Conforme demonstrado pela presente revisão, poucos estudos têm investigado os efeitos e/ou a efetividade do ultrassom (6, 15, 24, 25) no tratamento da tendinite calcária do ombro, e os resultados encontrados nos trabalhos selecionados foram variáveis. Apesar disso, a utilização do ultrassom no manejo dessa afecção é trivial na prática clínica do fisioterapeuta (26, 28).

Resultados positivos foram observados no trabalho conduzido por Ebenbichler et al. (15), que, por meio de um estudo randomizado e duplo-cego, analisaram a efetividade do ultrassom terapêutico comparado ao placebo no tratamento da tendinite calcária do ombro. Os pacientes do grupo experimental receberam 15 minutos de ultrassom pulsado (1:4) com frequência de 0,89 MHz e intensidade de 2,5 W/cm², com a área do cabeçote de 5 cm². No grupo controle, o recurso terapêutico foi aplicado pelo mesmo período de tempo, porém desligado. Foram realizadas ao todo 24 sessões. Após seis semanas de intervenção, verificou-se significativa diferença entre os grupos na diminuição do depósito calcário, favorecendo o grupo experimental. Houve redução da dor e melhora da qualidade de vida nesse grupo em relação ao controle após o término do tratamento. No entanto, após os nove meses de follow-up não foi encontrada diferença significativa entre os grupos.

Shomoto et al. (24) realizaram um estudo com 40 pacientes estratificadamente randomizados em dois grupos. O grupo experimental (n = 20) foi submetido a cinco minutos de ultrassom terapêutico (modo contínuo; 3 MHz; 1 a 2 W/cm²; ERA de 4,3 cm²; área da superfície de 5 cm²) associado a exercícios. O grupo controle (n = 20) foi tratado apenas com exercícios. Todos os participantes sofreram intervenção três vezes por semana até o final do estudo, porém os autores não informaram a duração da pesquisa. Observou-se, no grupo experimental, melhora significativa da calcificação com poucos pacientes ainda presenciando dor durante a movimentação ativa. No grupo controle, a maioria das calcificações não modificou a área e nem a densidade, ou os pacientes apresentaram piora da condição.

Especificamente em relação às ações do ultrassom na tendinite calcária, Ebenbichler et al. (15) sugerem que os efeitos térmicos induzidos por esse recurso seriam os responsáveis pela redução da calcificação. Os autores afirmam que a atividade das células capazes de fagocitar as partículas de cálcio, assim como o metabolismo e o fluxo sanguíneo, é favorecida pelo aumento da temperatura dos tecidos. Esses efeitos, em conjunto, possibilitariam a desintegração dos depósitos de cálcio. Shomoto et al. (24) acreditam que a redução do depósito calcário também esteja relacionada ao aumento da circulação sanguínea, da atividade dos fagócitos e à liberação de fatores quimiotáticos.

Os parâmetros utilizados por Ebenbichler et al. (15) e Shomoto et al. (24) foram diferentes entre si; no entanto, os resultados encontrados nos dois estudos foram semelhantes, havendo redução da dor e da calcificação. Esses fatos podem ser justificados pela alta dose total de energia fornecida aos pacientes submetidos ao tratamento em ambos os estudos.

Dois estudos (6, 25) encontraram resultados divergentes aos trabalhos de Ebenbichler et al. (15) e Shomoto et al. (24).

Perron e Malouin (6) investigaram a efetividade da iontoforese associada ao ultrassom terapêutico na tendinite calcária do ombro de 22 voluntários. O grupo experimental foi submetido a nove sessões de iontoforese seguidas de ultrassom contínuo (1 MHz; 0,8 W/cm²; 5 minutos). O grupo controle não recebeu nenhum tratamento durante o mesmo período. Os autores não encontraram diferença significativa entre os grupos na redução da área e da densidade do depósito calcáreo. O mesmo foi observado para dor e abdução passiva do ombro. Concluiu-se que a iontoforese associada ao ultrassom não é efetiva para a reabsorção do depósito calcário, como também na melhora da funcionalidade. A diminuição em ambos os grupos do tamanho e da densidade do depósito calcário resulta, provavelmente, de um processo natural e não do tratamento empregado (6). O fato dos autores não terem identificado efeitos positivos no grupo experimental em relação ao controle pode ser em razão da falha metodológica do trabalho.

No estudo de Greve et al. (25), foi utilizado o ultrassom terapêutico e o fortalecimento muscular em 60 ombros com disfunção tendinosa. Destes, 18 apresentavam tendinite calcária do ombro. Os parâmetros utilizados para o ultrassom terapêutico não foram mencionados pelos autores e o estudo não apresentava grupo controle. Os pacientes foram tratados duas vezes por semana, de 1 a 8 meses. Ao final do tratamento, 11 dos 18 pacientes tiveram resultados insatisfatórios; e no follow-up, de 6 a 36 meses, 13 indivíduos não melhoraram. Não houve diferença entre os resultados encontrados com as alterações radiológicas. Como os autores não informaram os parâmetros utilizados e não compararam os resultados obtidos com grupo controle, inviabiliza-se afirmar que o ultrassom não promove benefícios para os indivíduos com tendinite calcária do ombro (19, 44).

A comparação entre os achados positivos e negativos (6, 15, 24, 25) deve ser feita com cautela, uma vez que os parâmetros são diferentes e, em alguns casos, não são citados (19, 44).

A frequência (MHz) do ultrassom é responsável por determinar a profundidade de penetração da onda mecânica no tecido-alvo (39). A literatura afirma que quanto maior a frequência da onda ultrassônica, menor será sua penetração nos tecidos e maior será a absorção (45, 46). Considerando que a patologia a ser tratada é de caráter superficial, não seria necessária a utilização de altas frequências. No entanto, resultados positivos e negativos foram observados independentes da frequência.

Assim como a frequência, a intensidade (W/cm²), que influencia nos mecanismos térmicos e atérmicos promovidos pelo ultrassom, também foi variável. De acordo com Low e Reed (47), a energia sonora é convertida em energia térmica, sendo esta proporcional à intensidade do ultrassom. Em todos os estudos avaliados, a intensidade foi aplicada dentro da faixa terapêutica e demonstrou proporcionar efeitos positivos. Portanto, fica claro que a aplicação inadequada desse recurso pode não induzir aos benefícios terapêuticos e/ou causar danos aos tecidos biológicos (25). Por isso, é importante que sejam conhecidos os parâmetros apropriados, a fim de atingir os objetivos propostos, dentro dos limites seguros (48).

As divergências encontradas nos estudos que demonstraram efeitos positivos e negativos podem ser justificadas pelos diferentes parâmetros utilizados nos trabalhos. Apesar de inicialmente os parâmetros usados por Ebenbichler et al. (15) e Shomoto et al. (24) parecerem diferentes, a dose média aplicada por sessão foi semelhante (w/cm² x minuto).

Nos estudos com resultados positivos, a frequência utilizada foi desigual. O fato demonstra que esse parâmetro parece não ser determinante para a efetividade do ultrassom no tratamento da tendinite calcária do ombro, que se caracteriza por uma patologia de caráter superficial.

A dose utilizada por Perron e Malouin (6) não é citada, inviabilizando qualquer tipo de decisão, e a falta de grupo controle no estudo de Greve et al. (25) intensifica a baixa qualidade do estudo.

Parâmetros do ultrassom terapêutico, como frequência, intensidade, regime de emissão (contínuo ou pulsado) empregado e tempo de aplicação, foram controversos entre os autores (6, 15, 24, 25) (Tabela 1) e interferem nos resultados (43, 44). Tanto o estudo de Ebenbichler et al. (15) quanto o de Shomoto et al. (24), além de terem registrado a efetividade do ultrassom terapêutico na tendinite calcária do ombro, apresentaram melhor qualidade metodológica em relação aos demais artigos. Conforme observado nos estudos revisados, os benefícios parecem estar relacionados à dose total e também à qualidade metodológica, que é um fator determinante para haver efetividade no tratamento da patologia. A randomização da amostra pode ser um fator importante para a distribuição igualitária entre os grupos de fatores prognósticos que também poderiam interferir nos resultados do estudo, sendo esse fato inserido na questão da qualidade metodológica.

Por meio da análise dos artigos desta revisão, sugere-se que o ultrassom terapêutico possa ser efetivo na diminuição ou resolução da tendinite calcária do ombro, bem como da sintomatologia presente nessa afecção, desde que haja adequada seleção de parâmetros para sua aplicação. Parece que a efetividade do ultrassom na tendinite calcária do ombro está relacionada à dose e ao número de sessões totais, ou seja, a quantidade de energia fornecida ao paciente.

Conclusão

Esta revisão sugere que o ultrassom pode ser um recurso importante no tratamento da tendinite calcária do ombro, podendo atuar positivamente na redução dos depósitos calcários desde que o recurso seja utilizado dentro de parâmetros satisfatórios. Para isso, a dose total, considerando-se a dose fornecida pelo recurso e o número de sessões, deve ser adequada ao objetivo do tratamento. Nesse sentido, faz-se necessária uma adequação metodológica para publicação de estudos que utilizem o ultrassom como recurso terapêutico no tratamento da tendinite calcária do ombro.

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 Autoras:

Josiane Sena dos Santos^I;

Rebecca Barbosa de Decco Monteiro Marinho^II;

Angélica Rodrigues Araújo^III;

Maria Emília de Abreu Chaves^IV;

Mariane Palumbo Nascimento^V;

Aline de Morais Pereira^VI

INTRODUÇÃO

A doença de Parkinson (DP) é uma das doenças neurodegenerativas mais prevalentes no mundo¹. Sua condição debilitante e progressiva é preocupante devido à perda motora, que leva à deterioração da qualidade de vida dos pacientes e, nos estágios mais avançados, à exclusão social.

A etiopatogenia da DP ocorre devido à degeneração progressiva de neurônios da pars compacta da substância negra mesencefálica, local específico da produção de dopamina². No entanto, a doença não se restringe apenas a uma deficiência do neurotransmissor catecolaminérgico - fato este que explica o porquê de alguns sintomas clínicos não serem responsivos à levodopa³. Pahapill e Lozano⁴ argumentam que há, também, degeneração de neurônios glutamatérgicos dos núcleos pedunculopontinos, lembrando que a pars dissipatus desses núcleos recebe aferências da medula espinhal e dos núcleos da base e projeta conexões eferentes ao cerebelo e à medula espinhal. No cerebelo, informações corticais da área de associação são transmitidas, formando-se, assim, a via córtico-ponto-cerebelar relacionada com o planejamento do movimento.

O deficit de equilíbrio é um dos sintomas mais comuns em indivíduos com DP, devido aos danos motores causados pela degeneração da via nigro-estriato-palidal^5,6. A atrofia e degeneração dos núcleos da base geram um padrão inibitório exacerbado, fazendo com que o paciente encontre dificuldades em modular as estratégias de equilíbrio⁷. O"parkinsoniano" apresenta um conflito constante de processamento sensitivo central, pois entra em contato com informações visuais e somatossensoriais íntegras e com reações vestíbulo-galvânicas exacerbadas. A maior parte dos pacientes com DP apresenta uma interação deficitária dos sistemas responsáveis pelo equilíbrio corporal e, por conseguinte, tende a deslocar o centro de gravidade para frente⁸. Além disso, os sujeitos acometidos se tornam incapazes de realizar movimentos compensatórios para readquirir a estabilidade estática e dinâmica do corpo, gerando, com certa freqüência, situações de quedas.

O objetivo deste trabalho foi verificar os efeitos de um tratamento fisioterapêutico específico sobre o equilíbrio estático e dinâmico de pacientes com DP, por meio da aplicação de um protocolo de atividades que promove estimulação das funções motoras e cognitivas.

METODOLOGIA

O desenho deste estudo foi um ensaio clínico controlado. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética do Hospital de Goiânia; os participantes assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido. A amostra foi formada por 26 pacientes com DP, divididos em dois grupos: 13 no grupo experimental (GE) e 13 no grupo controle (GC). A distribuição amostral ocorreu por conveniência, seguindo a disponibilidade dos participantes em comparecer semanalmente ao local de tratamento. Ao final de seis meses de tratamento, tendo ocorrido três perdas amostrais, a amostra ficou com 23 pacientes, 12 no GE e 11 no GC.

No que se refere aos critérios de inclusão, foram admitidos sujeitos diagnosticados com DP idiopática, com idade mínima de 40 anos, de ambos os sexos, diferentes credos e graus de escolaridade, e que se encontravam nos estágios de 2 a 4 na escala de Hoehn-Yarh⁹; e no estágio moderado no subescore motor da escala unificada de classificação da doença de Parkinson (Unified Parkinson's disease rating scale)¹⁰. Foram excluídos do estudo os pacientes que apresentavam distúrbios de equilíbrio secundários a outras condições patológicas, como amaurose, síndromes vertiginosas (associadas ou não ao uso de medicamentos), claudicações de diferentes etiologias e deficit cognitivo relacionado a quadro demencial. Os indivíduos que faziam uso de neurolépticos, bem como aqueles que não apresentavam marcha independente, também foram excluídos do trabalho. Todos os participantes foram avaliados na fase on da medicação.

Os dados foram coletados no ambulatório de Fisioterapia da Universidade Estadual de Goiás, em Goiânia, GO. Dois avaliadores,"cegos" quanto aos grupos em que os participantes se encontravam, foram treinados para aplicação dos testes e questionários utilizados.

Para avaliação dos sujeitos, foram aplicados a escala de equilíbrio funcional de Berg (EEFB)¹¹ e o teste de levantar e caminhar cronometrado TLCC (TUG, na sigla em inglês de timed up-and-go)¹². A EEFB é uma escala composta por 14 itens envolvendo tarefas funcionais específicas em diferentes situações e bases de apoio. Cada tarefa é subdividida e pontuada de acordo com o grau de dificuldade. O escore varia entre 0 e 56, com pontuações inferiores caracterizando um maior risco de quedas¹³. Esta foi traduzida para a língua portuguesa¹⁴ e apresenta correlação satisfatória com medidas laboratoriais de oscilação na plataforma de equilíbrio, além de ter demonstrado boa correlação com a escala de Barthel (r=0,67). A confiabilidade entre observadores (ICC=0,98), intra-observador (ICC=0,98), bem como a consistência interna (alfa de Cronbach = 0,96), também foram satisfatórias¹⁴.

O TLCC também é um instrumento importante para avaliar o equilíbrio. Nele são registrados o tempo para se levantar de uma cadeira com braços, deambular por uma distância de 3 metros e retornar à cadeira, bem como o número de passos. Maiores valores de tempo e número de passos representam maior risco de quedas.

Tratamento

O tratamento proposto aos pacientes do grupo experimental consistiu em assistência promovida por uma equipe de fisioterapeutas (docentes e discentes) durante 6 meses. Em sessões de uma hora com freqüência de três dias por semana, o grupo de participantes foram submetidos a exercícios que estimulassem o equilíbrio, a força, a coordenação motora, a cognição e a flexibilidade. Os materiais utilizados consistiram em bolas suíças de todos os tamanhos, além de bolas esportivas (futebol, basquete e voleibol - cada qual com seu peso específico), tábuas de equilíbrio, bastões, fitas adesivas e colchonetes.

A terapia foi dividida de forma que fossem realizados trabalhos específicos em cada dia da semana. Em todos os dias, a sessão era iniciada com alongamentos de membros superiores, membros inferiores e tronco. O alongamento era realizado de forma passiva, ativa e ativo-assistida. Uma contagem de 30 segundos era realizada nessa atividade, sendo feita sempre em voz alta pelos participantes, para estimular as funções cognitivas¹⁵. Tal contagem sofria uma variação em cada exercício, alternando para contagem progressiva, regressiva, numeração par, ímpar, e assim por diante.

Ao final de cada sessão realizavam-se atividades recreativas que estimulassem de forma lúdica o equilíbrio, a dissociação de cinturas escapular e pélvica, a propriocepção e a cognição - em especial a memória, por exemplo: passar a bola em roda falando substantivos iniciados com determinadas letras do alfabeto, ou o nome da pessoa ao lado; passar a bola por cima da cabeça ou por baixo das pernas, para o participante seguinte; jogar a bola na cesta de basquete ou por cima da rede de vôlei etc.

A parte principal de cada sessão era subdividida da seguinte forma: na primeira sessão da semana, o tratamento enfatizava exercícios de facilitação neuromuscular proprioceptiva. Os exercícios eram alternados, visando estimular as posturas decúbito, sentado e ortostatismo. No meio da semana, eram trabalhadas atividades"bobatianas" - com bola suíça e rolos, enfatizando a rotação de tronco e transferências. Na última sessão da semana, o objetivo era estimular a marcha e o equilíbrio estático e dinâmico dos pacientes; os exercícios consistiam em percorrer circuitos específicos que exigissem a deambulação em linha reta e em curvas, com e sem obstáculos. O equilíbrio era trabalhado em circuitos cada vez mais complexos, com atividades realizadas com bolas suíças, tábuas de equilíbrio, subindo e descendo degraus com distratores cognitivos (contagens, memorizações etc.). Em todas as sessões havia músicas variadas, com o objetivo de promover ativação sensorial auditiva.

Em relação ao grupo controle, não houve nenhuma alteração nas atividades motoras basais dos sujeitos. A medicação administrada aos participantes foi mantida nos dois grupos, sendo registrada no início e no final do estudo.

Análise dos dados

A estatística descritiva (média e erro-padrão) foi utilizada para caracterização dos resultados. Foram aplicados testes de análise de variância para medidas repetidas (Anova bidirecional), tendo como fatores"grupo" e"momento" (antes e depois do tratamento). O teste t de Student para amostras independentes também foi utilizado, para verificar as características iniciais dos grupos. Em todas as análises foi considerado um nível de significância de 5%.

RESULTADOS

Este estudo envolveu inicialmente 26 indivíduos diagnosticados com DP idiopática, divididos em dois grupos, experimental e controle. Transcorridos os seis meses de tratamento, ocorreram perdas amostrais nos dois grupos. No grupo experimental houve a desistência de um participante, permanecendo 12 sujeitos; e, no grupo controle, ocorreram duas desistências, restando 11 participantes. Os motivos relacionados às perdas amostrais envolvem mudança de cidade (dois casos) e impossibilidade de transporte do participante ao local de tratamento (um caso). A amostra final foi pois de 23 sujeitos.

A Tabela 1 apresenta as características dos grupos em relação à idade, sexo, grau de escolaridade e grau de acometimento da doença. Por meio do teste t para amostras independentes, foi possível constatar similaridade dos grupos em relação às variáveis acima, indicando que estas não interferiram nos resultados da pesquisa (p>0,05).

Em relação ao equilíbrio, foi constatado um benefício importante da abordagem fisioterapêutica pelos escores da EEFB e do TLCC. A Figura 1 mostra os valores iniciais e finais dos grupos nos dois testes.

Por meio do cálculo da análise de variâncias para medidas repetidas (interação "grupo" X"momento"), foram constatadas diferenças significativas tanto em relação à EEBF (p<0,05) quanto ao TLCC (número de passos e tempo, p<0,05) na comparação entre os dois grupos, com vantagem para as medidas pós-tratamento.

DISCUSSÃO

Os resultados obtidos neste trabalho indicaram um benefício considerável em sujeitos com DP idiopática, submetidos ao protocolo de exercícios de 3 sessões semanais de 60 minutos durante 6 meses, em comparação aos sujeitos do grupo controle.

Conforme mencionado, a DP é um distúrbio subcortical que afeta diversas conexões dos núcleos da base. Essas estruturas são classificadas como controladoras, e não ordenadoras, de movimento, isto é, não participam diretamente do comando motor, mas sim da preparação e harmonia do movimento. Assim os pacientes acometidos pela DP apresentam maior risco de quedas e complicações associadas. Para Canning et al.¹⁶; 68% das pessoas com DP sofrem quedas recorrentes, que poderiam ser minimizadas por exercícios simples que"ativassem" a força muscular dos pacientes. Jacobs et al.¹⁷; no entanto, argumentam que as alterações motoras na DP não estão associadas a distúrbios do sistema musculoesquelético. Analisando situações de instabilidade corporal, os autores explicam que, apesar de haver co-ativação de músculos antagonistas, a atividade muscular de sujeitos com DP encontra-se preservada e similar à de indivíduos controles. A dificuldade na aquisição de estabilidade postural na DP, concluem os autores, refere-se a alteração na ordenação do movimento, em sua origem subcortical, e não no músculo propriamente dito. Outros artigos indicam ainda que a deterioração frontal, comumente vista em pacientes com demência do tipo Parkinson, também afeta o equilíbrio. Segundo Morris¹⁸; isso acaba por dificultar a capacidade de aprendizagem do sujeito. Stella et al.¹⁹ constataram declínio da função nigro-estriatro-frontal já nos estágios iniciais da DP.

Diante do exposto, é possível sugerir que a natureza do protocolo terapêutico aplicado, promovendo estimulação das funções cognitiva e motora, pode ter sido responsável pela melhora do equilíbrio dos pacientes do grupo experimental em relação aos do grupo controle. A natureza do exercício realizado neste protocolo, bem como o tempo de assistência terapêutica - equivalendo a um total de 70 sessões - pode ter estimulado a capacidade de aprendizagem do sujeito e auxiliado a melhora motora. O protocolo também promoveu diversos estímulos aos pacientes, repetidos em diferentes circunstâncias e eventos. As seqüências de movimentos realizados exigiram constantes ajustes posturais dos participantes, com variação de velocidade (cadência e ritmo) e intensidade do estímulo. Com tal atividade, pretendeu-se evitar acomodações sensoriais, promovendo estímulos sensoriais gerais e especiais, como forma de estimular o equilíbrio recuperado do paciente^20,21.

Os resultados do presente estudo podem indicar, ainda, uma melhora das respostas antecipatórias dos indivíduos, evidenciadas pelos escores finais da EEFB e do TLCC. Com o progresso da DP, um dos distúrbios do movimento mais amplamente acometido é a marcha, onde o paciente apresenta passos curtos, arrastados, com interrupções e acelerações involuntárias (marcha conhecida como petit pas). O desempenho mensurado indica uma melhora da marcha e das reações de equilíbrio e de endireitamento dos pacientes²².

A análise da marcha também poderia ter sido melhor interpretada, caso tivesse sido avaliada em um laboratório de movimento humano. Porém, devido à impossibilidade de locomoção de alguns pacientes até o laboratório de marcha da universidade, é possível supor que tal avaliação acarretaria um aumento significativo na perda amostral, levando a vieses metodológicos. Optou-se por conseguinte em utilizar a EEFB e o TLCC, sabendo que apresentam adequada confiabilidade e validade inter e intra-avaliadores²³.

Alguns estudos relatam efeitos positivos propiciados pela intervenção fisioterapêutica em períodos menores de acompanhamento^24,25. No entanto, como neste estudo houve limitação no tamanho amostral (não foi possível alcançar um poder estatístico de 80%), optou-se por aplicar um protocolo longitudinal com maior número de sessões, na expectativa de constatar resultados significativos.

A prescrição da fisioterapia como complemento ao tratamento medicamentoso não é unânime entre os autores. Alguns afirmam que a intervenção locomotora precoce consegue preservar, ainda que temporariamente, a função motriz dos sujeitos com DP. Mas Keus et al.²⁶ refutam essa idéia, argumentando que a fisioterapia tem sido freqüentemente prescrita concomitante ao tratamento medicamentoso porque a abordagem motora per se não consegue melhorar o deficit de mobilidade da DP. No presente trabalho, acredita-se que é inadequado dicotomizar ambas as abordagens, tendo a fisioterapia ocorrido em conjunto com a assistência medicamentosa. Além disso, como a comprovação científica do benefício da assistência medicamentosa já está estabelecido, não seria ético propor ao grupo experimental de ser dela privado.

Christofoletti et al.²⁷; ao avaliar a qualidade de vida de sujeitos com DP, enfatizam a importância de abordagens combinando estímulos motores, sensoriais e cognitivos, destacando o sofrimento psíquico gerado pela doença e pelo estigma de que é alvo. No presente estudo, o fato de o tratamento fisioterapêutico ter sido realizado em grupo, assistido por familiares e amigos cuidadores, possibilitou a ampliação das redes sociais dos pacientes, o que certamente repercutiu em benefícios neuropsíquicos.

A atuação da fisioterapia não deve se restringir à ativação da função motriz do sujeito. Mesmo na DP, doença eminentemente motora, a estimulação cognitiva deve ser potencializada. A ativação das estruturas neurais hierárquicas e paralelas é importante, tendo em vista que promove a ação de sinapse nervosa de vias aferentes, eferentes e associativas. Espera-se que este estudo tenha colaborado para a ampliação do conhecimento sobre o equilíbrio humano nas condições degenerativas do sistema nervoso, ressaltando os diferentes mecanismos envolvidos no controle locomotor. Ainda assim, novos estudos são importantes, visando analisar diversas terapias para a população em questão.

CONCLUSÃO

O tratamento fisioterapêutico proposto neste estudo, em três sessões semanais de uma hora durante seis meses, aliando estímulos motores e cognitivos, promoveu melhora significativa no equilíbrio de sujeitos com DP.

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Gustavo Christofoletti^I;

Rosana Tannus Freitas^II;

Evandro Rocha Cândido^II;

Clariany Soares Cardoso^II

Ser atleta com este calor não é fácil. Que tal exercitar-se na água com efeitos similares ou superiores aos dos treinamentos no solo? Qualquer lesão ou cirurgia vai afetar a marcha, não importa o local (pé, tornozelo, joelho ou quadril). Às vezes, ficamos muito tempo imobilizados, no leito, em cadeira de rodas ou muletas, sem apoiar o pé no chão e colocar carga no membro afetado. Após estes tipos de lesão, dependendo da gravidade, ficamos totalmente inseguros, às vezes esquecemos como andar, mancamos e não conseguimos transferir o peso para a perna afetada.

Perdemos a coordenação da marcha. Começamos em "deep water", um fosso no extremo da piscina com profundidade superior à altura do paciente, com auxilio de cinto pélvico ou tubo de água, exercitando os membros inferiores com movimentos alternados, ainda sem carga.

Depois, trabalhamos com caneleiras flutuantes, aumentando a resistência, dissociando movimentos de quadril e pernas, recuperando o mecanismo da marcha. Num estágio mais avançado, após permissão médica, começamos a dissociação de cinturas, alternância de membros superiores e inferiores, aumentando progressivamente o peso corporal (trabalhando progressivamente a profundidades cada vez menores) até chegar 50% do mesmo.

Exercício na água tem efeito similar ao do treinamento realizado no solo (Foto: Divulgação)

Vamos utilizar vários tipos de marcha, em diferentes direções, para frente, para trás, de lado, em diagonal, em zigue-zague, etc., introduzindo paradas súbitas. Utilizamos ondas, turbulência, steps, jump com o objetivo de fortalecimento da musculatura e estabilização.

São criadas atividades simulando situações reais, às vezes, mais difíceis devido à instabilidade do meio liquido, por outro lado facilitando movimentos mais ousados, já que a queda na água é macia, particularmente quando o paciente é adaptado ao meio líquido. Quando o paciente receia estar na água, fica mais temeroso e efetuamos inicialmente exercícios de adaptação mental à água e trabalhamos de uma maneira mais fácil e calma.

Respeitamos sempre as diferenças individuais, o nível de condicionamento físico e a adaptação ao meio líquido. Há atletas para os quais o meio liquido não é familiar, portanto não apreciam estar na água, preferem terra firme, mas vêm à piscina para usufruir os benefícios e a eficácia da fisioterapia aquática. O trabalho é individualizado, o tratamento é progressivo, as limitações são respeitadas, o progresso individual é levado em conta.

A hidroterapia é versátil, dinâmica e criativa: apresenta-se ao paciente situações desafiantes para que ele crie estratégias para resolvê-las. Às vezes, um simples exercício de dar um, dois, três passos e parar é suficiente para desequilibrar o paciente dependendo da profundidade, obrigando-o a desenvolver uma "estratégia cerebral" que restabeleça o equilíbrio. Podemos acrescentar turbulência, mudanças do posicionamento das pernas, etc. O paciente precisa contrair todo o corpo para manter-se equilibrado.

A hidroterapia permite trabalhar de maneira global ou segmentar, sempre funcional, além de trabalhar o núcleo corporal, ou seja, o fortalecimento da musculatura abdominal e para-vertebral. A respiração diafragmática está presente em todos os exercícios. O relaxamento no final da sessão é muito importante para eliminar tensões musculares ao nível do músculo trapézio, na região cervical, e tensões psicológicas causadas pela lesão.

O paciente fica muito ansioso por querer ficar logo bem, tornar-se independente, não depender de muletas, cadeira de rodas, acompanhantes, ficar livre da dor, voltar à vida normal. O atleta, que é particularmente ativo, tende a ser mais ansioso. Isto pode ser bom, pois ajuda na recuperação. Por outro lado, aplicando carga precocemente na área lesionada pode sobrecarregar a musculatura envolvida, causando algum tipo de tendinite, bursite, prejudicando a reabilitação.

Tendinite comum no meio desportivo, a tendinite da pata de ganso ocorre geralmente por excesso de uso, overuse, sobrecarga e esforço repetitivo. Um estresse biomecânico, provocado por um joelho valgo ou varo, pé pronado ou supinado pode ser um fator preditivo. Pancadas na região também podem provocar a lesão, associando com a bursite da pata de ganso.

Clinicamente, é difícil distinguir qual estrutura está afetada, se é o tendão ou a bursa. A literatura revela que, na maioria dos casos, o problema é de origem bursal. A inflamação da bursa (bursite) pode resultar de um trauma agudo na parte medial do joelho ou por overuse (sobrecarga), na qual há uma fricção repetitiva da bursa entre a tíbia e os tendões devido a estresses em valgo ou uso excessivo dos isquiotibiais, principalmente naqueles que tem um encurtamento dos músculos posteriores da coxa. É comum ocorrer nos esportes que exigem mudanças rápidas e bruscas de direção.

A Influência da técnica de energia muscular na tendinite da pata de ganso.

Tratamento Convencional

Tratamento

• Fase aguda: crioterapia, ultra-som no modo pulsátil, laser e tens, podem ser recursos da eletrotermofoterapia que se aplicam bem ao quadro clínico do paciente. Quando a dor for diminuindo, incluir: exercícios suaves de alongamentos para os referidos músculos (semitendíneo, grácil e sartório), bem como exercícios de fortalecimento, com carga leve e progressiva. Na fase de resolução, incluir exercícios proprioceptivos (sensório-motores) específicos e, exercícios funcionais para retorno breve à prática desportiva. O uso de antiinflamatórios, é um recurso que deve ser utilizado também, de acordo com orientação e critério médico.

• Fase crônica: Calor, ultra-som no modo contínuo, laser como cicatrizante, são recursos benéficos. Entretanto, os exercícios de alongamentos, exercícios de fortalecimento muscular, exercícios proprioceptivos e funcionais são fundamentais no processo de recuperação deste paciente. Bandagens funcionais podem ser utilizadas, bem como palmilhas específicas, caso haja alguma alteração biomecânica que justifique. Em geral, é auto-limitada (melhora com ou sem tratamento), mas o tratamento fisioterapêutico acelera e evita recidivas do quadro clínico.

Técnicas de Energia Muscular

A técnica de energia muscular é um método da terapia manual desenvolvida por Fred Mitchell. Pode ser utilizada amplamente em um espectro diverso de disfunções vivenciadas constantemente por fisioterapeutas como, por exemplo: dor miofascial, lombalgia e fibromialgia.

A técnica de energia muscular com relaxamento pós-isométrico (TEM/RPI) é um método manipulativo no qual o indivíduo utiliza ativamente seus músculos a partir de uma posição controlada em uma direção específica contra uma força contrária, a fim de restituir a mobilidade articular e reduzir quadros álgicos decorrentes do espasmo muscular. Baseia-se no fato de que, após uma contração préalongamento de um músculo retraído, esse músculo irá relaxar como resultado da inibição autogênica e será alongado mais facilmente.

Pode ser aplicada para alongar músculos encurtados, fortalecer músculos enfraquecidos e mobilizar articulações com mobilidade restrita.

A Influência da Técnica de Energia Muscular na Tendinite da Pata de Ganso.

A técnica de energia muscular pode proporcionar uma reabilitação eficiente, acelerada e podendo ainda prevenir futuras lesões. Além de tratarmos a parte afetada "os tendões" poderemos trabalhar a musculatura, a articulação e todo o conjunto e de maneira global promover a saúde do sistema locomotor . A Pata de Ganso é uma importante estrutura anatômica para o membro inferior e que se comprometida pode alterar o funcionamento de outras estruturas por exemplo o joelho. Lembrando que o tratamento tanto convencional quanto a Técnica de Energia muscular só serão efetivos se ou fatores que desencadeiam a lesão forem cessados. Essa Técnica é indicada a pacientes com sintomatologia dolorosa do sistema locomotor mas que apresentem atividade articular normal, porém musculatura encurtada ou com espasmo. Sendo assim mais uma eficiente técnica para utilizarmos no tratamento tanto da Pata de Ganso quanto em outras patologias do sistema locomotor.

INTRODUÇÃO

A mobilização e remoção de secreções brônquicas consistem em um processo fisiológico normal necessário para preservação da patência das vias aéreas, assim como na prevenção das infecções respiratórias¹.  O acumulo de secreções em vias aéreas, pode estar relacionada com desordens associadas às alterações no mecanismo de tosse, reologia do muco, tapete ciliar ou alterações estruturais de vias aéreas, podendo gerar conseqüências mecânicas relacionadas à obstrução, tais como hiperinsuflação, atelectasias, alterações da relação ventilação-perfusão e aumento do trabalho muscular respiratório².  Todos esses fatores contribuem para insuficiência respiratória aguda (IRpA) e conseqüente necessidade de admissão nas unidades de terapia intensiva (UTI).

Nos casos de IRpA o manuseio imediato pode ocorrer através da intubação traqueal e do uso da ventilação mecânica (VM). Apesar da VM ser amplamente utilizada nas UTIs, sua aplicação predispõe a riscos e complicações, incluindo, lesão traqueal, barotrauma e/ou volutrauma, diminuição do débito cardíaco e toxicidade pelo uso do oxigênio³.  Além disso, pacientes sob VM tendem a acumular secreções no interior do trato respiratório devido a tosse ineficaz e prejuízo no transporte do muco.  A retenção de secreção contribui para episódios de hipoxemia, atelectasia e pneumonia associada ao ventilador (PAV)⁴.

A utilização da pressão positiva faz parte da intervenção fisioterapêutica desde a sua inclusão na pratica clinica na década de 405.  Na UTI, sua utilização por fisioterapeutas envolve a hiperinsuflação manual (manual hyperinflation - MHI), técnica comumente empregada por aumentar a oxigenação, prevenir e reverter atelectasias, facilitar a mobilização de secreções brônquicas, potencializar a ventilação alveolar e melhorar a complacência pulmonar, alem de estar relacionada com a redução na incidência de PAV^{6, 7, 8, 9, 10, 11}.

Apesar dos benefícios atribuídos a MHI, existe controvérsia em relação à sua aplicação em pacientes ventilados com altos níveis de pressão positiva ao final da expiração (positive end-expiratory pressure - PEEP), uma vez que a desconexão da VM pode causar perda na capacidade residual funcional (CRF), prejuízo a oxigenação e cisalhamento de unidades pulmonares distais¹².  Um método alternativo de promover a hiperinsuflação pulmonar utiliza o ventilador mecânico, no intuito de prevenir esses efeitos adversos relacionados a desconexão da VM, através do aumento do volume corrente, técnica esta chamada de hiperinsuflação mecânica (ventilator hyperinflation - VHI)^{6, 13}.

A VHI é alcançada alterando os parâmetros do ventilador para gradualmente aumentar o volume corrente, podendo reproduzir os mesmos benefícios da MHI enquanto mantém a PEEP e os limites pressóricos⁶.  Apesar dos seus benefícios, poucos estudos abordaram a técnica de VHI e somando-se a estes, apenas um estudo¹⁴ até o momento abordou o modo pressão de suporte como forma de alcançar a hiperinsuflação pulmonar e seus benefícios.
           
As técnicas que promovem a hiperinsuflação pulmonar estão principalmente relacionadas à expansão de áreas colapsadas e a facilitação da remoção de secreções periféricas¹⁵.  A hiperinsuflação parece promover a expansão das unidades alveolares colapsadas por meio do aumento do fluxo aéreo para as regiões atelectasiadas, através dos canais colaterais, do mecanismo de interdependência alveolar e da renovação de surfactante nos alvéolos.  Alem disso, a ventilação colateral nas unidades alveolares obstruídas, favorece o deslocamento das secreções pulmonares das vias aéreas periféricas para regiões mais centrais, promovendo a expansão das atelectasias^{16, 17}.

A remoção do muco das vias aéreas se dá por dois motivos principais, a ação mucociliar e a tosse¹⁸.  Quando esses mecanismos estão prejudicados, como ocorre no paciente entubado, o processo de remoção de secreções pode ser alcançado através do transporte bifásico resultante da interação gás-líquido¹⁹.

Estudos demonstram que fisioterapeutas usam as técnicas de hiperinsuflação para facilitar a remoção de secreções brônquicas, através da simulação da tosse^{20, 21}. 

No entanto, a revisão da literatura a cerca dos fluxos gerados durante a hiperinsuflação, demonstram que essa técnica não produz fluxos expiratórios da mesma magnitude da tosse²².  A remoção das secreções irá ocorrer na hiperinsuflação, através da geração de um fluxo de ar bifásico, pois, para qualquer líquido existe um parâmetro de fluxo que precisa ser alcançado antes deste poder ser mobilizado.  O ponto chave para o movimento do muco pelo fluxo bifásico é a relação entre o fluxo inspirado e expirado.  Para se alcançar o movimento unidirecional de um líquido visco-elástico, como o muco, quando o movimento do gás é bidirecional, o fluxo inspirado deverá ser no mínimo 10% mais lento do que o expirado, obtendo-se uma relação inspiração/expiração ≤ 0.923.

Intubação a parte, o efeito de alguns medicamentos, ventilação com altas frações inspiradas de oxigênio e lesões de mucosa induzidas pela aspiração brônquica atuam de forma significativa no intuito de alterar a função mucociliar⁴ e desta forma, prejudicar a eficácia da técnica escolhida para remoção de secreções brônquicas.

O presente estudo tem por objetivo avaliar as evidências presentes na literatura, sobre a eficácia e as indicações de duas técnicas fisioterapêuticas para facilitação na remoção de secreções brônquicas, aplicadas nos pacientes adultos em UTIs, por meio da hiperinsuflação manual e da hiperinsuflação mecânica.

METODOLOGIA

Procedeu-se uma busca sistemática da literatura por meio da consulta aos indexadores de pesquisa nas bases de dados eletrônicos MedLine, ISIWeb, MDConsult, PEDro, Lilacs e SciELO. O levantamento foi realizado com os seguintes descritores: hiperinsuflação, bag squeeze, ventilação manual, unidade de terapia intensiva ou termos com tradução equivalente a nomenclatura utilizada nos idiomas pesquisados. Para assegurar que artigos importantes fossem incluídos, as referências dos artigos obtidos foram analisadas, sendo definidos como critérios de inclusão: artigos originais e artigos experimentais de língua inglesa, portuguesa ou espanhola, envolvendo seres humanos na fase adulta (≥ 18 anos), publicados no período de 1998 a 2010 em periódicos especializados, indexados nas bases de dados consultadas.

Foram utilizados 13 artigos. Demais estudos foram excluídos porque envolviam pesquisa com animais ou modelos experimentais, não discorriam sobre a técnica em si, eram relativos à pesquisa realizada com neonatos ou população de pacientes não-internados em UTI (Fig. 1).

Figura 1. Diagrama da pesquisa bibliográfica.

SÍNTESE DOS DADOS

Após leitura e análise criteriosa dos artigos inclusos neste trabalho, as técnicas envolvendo a hiperinsuflação pulmonar, foram divididas em dois grupos e as técnicas alocadas no quadro I, o qual evidencia em cada técnica, suas principais conclusões.

1. Técnicas de MHI utilizando bolsa auto-inflável de ressuscitação manual.
2. Técnicas de VHI.

QUADRO 1. Estudos sobre hiperinsuflação em pacientes críticos publicados entre 1998 e 2010.

Técnica

Primeiro autor

Principais Conclusões

MHI

Barker²⁴
Hodgson²¹
Choi⁸
Hodgson⁹
Rosa²⁵
Berney⁷
MAA²⁶
Redfern²⁷

A MHI promove o aumento do pico de fluxo expiratório, melhora da resistência do sistema respiratório, melhora da complacência pulmonar e da remoção de secreções.

VHI

Berney⁶
Berney²⁸
Savian¹³
Lemes¹⁴
Lemes²⁹

VHI e MHI são equivalentes quanto à remoção de secreções, melhora de complacência ou oxigenação.  A VHI mantém a melhora da complacência pulmonar por mais tempo, além de acarretar menor demanda metabólica e minimizar os efeitos adversos da desconexão da ventilação mecânica.

MHI = manual hyperinflation (Hiperinsuflação manual); VHI = ventilator hyperinflation (Hiperinsuflação mecânica).

Hiperinsuflação Manual - MHI

Técnica primeiramente descrita como recurso fisioterapêutico 30 anos atrás, consistindo de uma manobra de desobstrução realizada com auxílio da bolsa de ressuscitação manual, comumente envolvendo uma inspiração lenta e profunda, seguida de pausa e rápida expiração²⁶, contudo, seu uso varia entre países e até mesmo regiões.  Trabalhos publicados demonstram que a MHI pode prevenir o surgimento da hipoventilação ou reexpandir áreas com atelectasia^{30, 31}, potencializar a remoção de secreções e reduzir a incidência de PAV^{16, 17}.

A MHI também pode ser associada ao posicionamento, promovendo melhora significativa na complacência estática e dinâmica, volume de secreção removida e aumento do pico de fluxo expiratório, sem comprometimento do sistema cardiovascular ou das trocas gasosas^{7, 9, 21, 24}.

Comparando a efetividade da MHI associada à aspiração em relação à aspiração isolada em pacientes sob AVM, os resultados indicam uma melhora significativa na complacência estática e na resistência no grupo submetido à MHI, resultado não observado no grupo de pacientes submetidos apenas à aspiração^{9, 25}.

Não existe até o presente momento consenso a cerca dos limites pressóricos considerados seguros e eficazes durante a realização da MHI, entretanto, a utilização de insuflações pulmonares com valores pressóricos acima de 45 cmH₂O podem levar a barotrauma³².

A MHI está contra-indicada para pacientes com instabilidade hemodinâmica, pneumotórax não drenado e em condições em que o paciente não possa ser desconectado do suporte ventilatório mecânico³².

Hiperinsuflação Mecânica - VHI

A MHI e a VHI são dois métodos utilizados em pacientes ventilados mecanicamente para reverter atelectasias, melhorar a complacência pulmonar e facilitar a mobilização de secreções.  A MHI já tem seus benefícios bem documentados^{7-9, 21, 24- 27}, enquanto a VHI vem demonstrando resultados semelhantes^{6, 13, 14, 28, 29}, além de minimizar os efeitos adversos da desconexão da VM, estabelecendo sua efetividade como recurso terapêutico.

Modificações periódicas dos parâmetros ventilatórios com objetivos terapêuticos, têm sua maior aplicação na síndrome da angustia respiratória do adulto.  Desta forma, estudos^33-36 observaram que aumentos consecutivos no volume-corrente (40% do inicial ou pressão de platô de 45 cmH₂O), levaram à aumento da complacência e da oxigenação arterial, com diminuição da pressão arterial de gás carbônico, do shunt e da elastância do sistema respiratório.

Os efeitos do uso do ventilador mecânico como recurso fisioterapêutico foram estudadas inicialmente por Berney e Denehy⁶, em ensaio clínico-cruzado, envolvendo 20 pacientes sob VM com o objetivo de comparar e avaliar a efetividade da MHI em relação à VHI, em termos de facilitação na remoção de secreções e de geração de pico de fluxo expiratório.

Os resultados demonstraram que ambos são equivalentes quanto à remoção de secreções, melhora de complacência ou oxigenação.  Estudo semelhante¹³ observou que comparado com a MHI, a VHI conseguiu promover aumentos significativos na complacência pulmonar 30 minutos após o tratamento, alem de acarretar menor demanda metabólica.  Resultado este que contraria os achados de Berney⁶ em relação a mecânica respiratória, diferença esta, atribuída por Savian¹³, a não desconexão do ventilador mecânico para a MHI, evitando o desrecrutamento das unidades alveolares.

Outro ensaio clínico-cruzado²⁸, envolvendo 20 pacientes, apontou que a VHI não provoca alterações hemodinâmicas significativas, de forma que, atividades associadas como ajustes no posicionamento e aspiração de vias aéreas, podem ser os prováveis causadores destas alterações.

Outra forma alternativa de promover a hiperinsuflação pulmonar utiliza a VHI no modo pressão de suporte (PS).  Lemes et al¹⁴ observaram o aumento da complacência pulmonar em estudo envolvendo 20 pacientes sob VM com infecção respiratória submetidos à VHI, resultado semelhante ao obtido pela mesma autora em 2006²⁹.  Além disso, foi observado aumento da pressão média nas vias aéreas, com redução das pressões arteriais sistólicas e diastólicas.  A expansão pulmonar por meio da PS pode melhorar a distribuição da ventilação devido ao seu fluxo desacelerado³⁷, promovendo maior sincronia paciente-ventilador, permitindo o controle do fluxo inspiratório e do volume corrente, contribuindo para o maior conforto durante a aplicação da manobra.

CONCLUSÃO

A análise dos estudos envolvidos nessa revisão bibliográfica demonstra que tanto a MHI quanto a VHI apresentam efetividade comprovada na remoção de secreções brônquicas.  Apesar da pouca evidência científica até o momento, a VHI desponta como técnica mais benéfica em relação à melhora da mecânica pulmonar, com menos influência sobre o metabolismo, podendo ser esta a alternativa mais segura para hiperinsuflação terapêutica, já que permite o maior controle sobre os parâmetros utilizados sem os efeitos adversos relacionados à desconexão.  Todavia, mais estudos se fazem necessários de forma a estabelecer a eficácia e a segurança da técnica, permitindo ao fisioterapeuta, ofertar o melhor padrão de atendimento ao paciente gravemente enfermo.

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