1ª Etapa. Avalie o paciente:

A avaliação tem inicio com o encaminhamento ou ingresso inicial do paciente, tendo continuidade como um processo progressivo ao longo de todo o curso de reabilitação. É essencial que compreendam os processos patológicos, terminologia medica, diagnósticos diferenciais que empregam provas laboratoriais e outros exames diagnósticos.

Uma entrevista é outra medida preliminar utilizada na obtenção de informações a respeito do paciente. A entrevista revela informações sobre a queixa primária do paciente, a história da enfermidade, estilo de vida anterior ao problema, metas e expectativas pessoais e motivações. Hábitos de saúde, inclusive preferências ou aversões a exercício, a freqüência e intensidade de atividades regulares também revelar-se-ão úteis no planejamento de um programa fisioterapêutico.

2ª Etapa. Analise os dados:

Os dados de avaliação precisam ser organizados e analisados, para que seja identificada uma lista de problemas. Problemas primários são o resultado direto dos processos patológicos subjacentes, e problemas secundários são complicações que podem resultar a partir dos efeitos de uma incapacidade prolongada, manejo inadequado, ou a não-intervencão da reabilitação. Devem ser determinadas prioridades, em termos de quais problemas são mais críticos para a tarefa funcional em questão e quais itens precisam ser maximizados.

3ª Etapa. Estabeleça metas:

Metas em longo prazo definem o nível de desempenho esperado para o paciente ao final do processo de reabilitação. Elas descrevem os resultados funcionais da terapia, indicando a quantidade de independência, supervisão ou assistência necessária e o equipamento ou adaptação ambiental necessária para que seja assegurado o desempenho adequado. Usualmente as metas em longo prazo definem habilidades em termos de atividades da vida diária, mobilidade no ambiente e comunicação ou interação com o ambiente.

Cada habilidade componente então torna-se o objetivo de uma meta em curto prazo. O terapeuta deve determinar a seqüência apropriada de metas, priorizando-as com base numa análise de listas de problemas e capacidades.

4ª Etapa. Formule um plano de tratamento:

O próximo passo consiste em determinar quais os procedimentos terapêuticos podem ser utilizados para consecução de cada meta. É importante identificar todas as possíveis alternativas terapêuticas; devem ser cuidadosamente pesadas essas alternativas, decidindo-se então pelos procedimentos que oferecem a melhor probabilidade de sucesso. Os fisioterapeutas precisam permanecer permeáveis às novas opções, mantendo-se sintonizados com a literatura profissional recente.

Uma troca profissional de idéias com clínicos experientes pode ser o meio efetivo que irá auxiliar o fisioterapeuta a selecionar acertadamente dentre os complexos itens envolvidos na tomada de decisões, especialmente quando o paciente é doente crônico, ou sofre múltiplos processos ou complicações patológicas.

Recentemente, o desenvolvimento e a busca por estratégias de tratamento em diferentes desordens neurológicas têm se baseado na identificação dos déficits musculares advindos de tais desordens, principalmente no que diz respeito à capacidade de gerar força muscular. O déficit de força muscular tem sido priorizado terapeuticamente a fim de que a intervenção direcionada para o nível estrutura e função corporal possa modificar o desempenho funcional dos indivíduos, num processo denominado "bottom-up". Dessa forma, o fortalecimento muscular tem sido utilizado no tratamento dos distintos transtornos que envolvem o neurônio motor superior, como na Doença de Parkinson (DP). A partir de meados da década de 90, sugeriu-se que a fraqueza muscular, juntamente com o tremor, a rigidez, a bradicinesia e a instabilidade postural poderiam contribuir para o pior desempenho funcional dos indivíduos com DP.

Desde então, os pesquisadores passaram a investigar a contribuição da fraqueza muscular bem como o impacto de exercícios de fortalecimento em atividades como a marcha de tais indivíduos, com resultados que demonstraram pequeno tamanho de efeito após intervenção. Tais aspectos, associados a limitações metodológicas importantes, impediram, até então, o estabelecimento de uma clara relação causal entre ganho de força e melhor desempenho da marcha. Mais recentemente, fatores como a potência muscular têm explicado mais da variância na marcha de indivíduos com DP do que a força muscular. Ou seja, é possível que mudanças na potência muscular tenham maior impacto na marcha do que modificações da força muscular nessa população.

A potência muscular é o produto da força pela velocidade e se traduz na capacidade de produzir força rapidamente. Qualquer limitação na produção de um ou de ambos os aspectos irá interferir na geração da potência do músculo¹. O estudo de Allen et al.² mostrou que indivíduos com DP apresentaram menor potência muscular do que indivíduos sem a doença, principalmente sob condições de teste com cargas baixas e moderadas. Segundo os autores, tal diminuição pode ser atribuída à bradicinesia e pode influenciar a capacidade de gerar força muscular rapidamente requerida para a execução de diferentes atividades diárias². Além disso, Allen et al.³ demonstraram que a potência muscular é um preditor mais importante do que a força no desempenho funcional da marcha e do risco de quedas em indivíduos com DP.

A importância dos achados citados acima se deve ao fato de que, possivelmente, a bradicinesia ou lentidão motora seja o déficit muscular a ser trabalhado na DP. A bradicinesia juntamente com os déficits na marcha representam uma parte importante das manifestações clínicas da DP^4,5. Há aproximadamente 10 anos, Berardelli et al.⁴ publicaram em seu artigo Pathophysiology of bradykinesia in Parkinson's disease que a bradicinesia não seria resultante apenas da incapacidade em recrutar força muscular, mas, sim, de uma inabilidade em recrutá-la rapidamente de acordo com a demanda do contexto⁴. Esse entendimento pode ser o ponto de partida no desenvolvimento de abordagens terapêuticas que atendam as reais necessidades dos indivíduos com DP.

Recentemente, o treinamento de potência muscular por meio de exercícios explosivos tem sido proposto como estratégia de intervenção para melhorar a velocidade de movimento em idosos⁶. Programas de exercícios caracterizados por contrações musculares concêntricas, executadas rapidamente com cargas de aproximadamente 40% da resistência máxima, demonstraram um aumento da potência muscular, atribuído a ganhos no componente velocidade da potência^7,8. Tais resultados sugerem que a velocidade pode ser treinada e pode contribuir para aumentar a agilidade dos indivíduos em atividades que requerem sua maior contribuição, como na marcha e em situações de instabilidade. Esses achados são instigantes e trazem uma nova perspectiva de tratamento no contexto da fisioterapia na DP. É possível que estratégias destinadas a melhorar a potência muscular, por meio de exercícios que incorporem movimentos rápidos com carga reduzida, possam minimizar a lentidão motora e os déficits na marcha de indivíduos com DP. Portanto, novos estudos devem investigar os efeitos desse tipo de treinamento na DP a fim de direcionar esforços na busca por tratamentos que possam verdadeiramente influenciar os déficits motores específicos dessa população.

Referências

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2. Allen NE, Canning CG, Sherrington C, Fung VS. Bradykinesia, muscle weakness and reduced muscle power in Parkinson's disease. Mov Disord. 2009;24(9):1344-51.         [ Links ]

3. Allen NE, Sherrington C, Canning CG, Fung VS. Reduced muscle power is associated with slower walking velocity and falls in people with Parkinson's disease. Parkinsonism Relat Disord. 2010;16(4):261-4.         [ Links ]

4. Berardelli A, Rothwell JC, Thompson PD, Hallet M. Pathophysiology of bradykinesia in Parkinson's disease. Brain. 2001;124(Pt 11):2131-46.         [ Links ]

5. Herman T, Giladi N, Hausdorff JM. Treadmill training for the treatment of gait disturbances in people with Parkinson's disease: a mini-review. J Neural Transm. 2009;116(3):307-18.         [ Links ]

6. Webber SC, Porter MM. Effects of ankle power training on movement time in mobility-impaired older women. Med Sci Sports Exerc. 2010;42(7):1233-40.         [ Links ]

7. Sayers SP. High-speed power training: A novel approach to resistance training in older men and women. A brief review and pilot study. J Strength Cond Res. 2007;21(2):518-26.         [ Links ]

8. Sayers SP, Gibson K. A comparison of high-speed power training and traditional slow-speed resistance training in older men and women. J Strength Cond Res. 2010;24(12):3369-80.         [ Links ]

Lidiane O. Lima^I; Fátima Rodrigues-de-Paula^II

^IPrograma de Pós-graduação em Ciências da Reabilitação, Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG), Belo Horizonte, MG, Brasil
^IIDepartamento de Fisioterapia, UFMG, Belo Horizonte, MG, Brasil

Nesta quarta-feira (14) é lembrado o Dia Mundial da Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC). A doença crônica, sem cura, que reduz as capacidades respiratórias, limitando gradualmente a capacidade de exercício e a qualidade de vida, poderá se tornar a terceira principal causa de morte até 2020.

Estimativas do Ministério da Saúde apontam cerca de 5 milhões de portadores da doença no país. No ano passado, estas pessoas foram responsáveis por 116.680 mil internações por DPOC somente na rede pública. Até julho deste ano, o número de internações já chegava a 57.881.

Mesmo com estes números alarmantes, a doença ainda é pouco conhecida pela população. De acordo com a presidente da Sociedade Paulista de Pneumologia e Tisiologia (SPPT), Mônica Corso, as internações e as complicações resultantes da doença devem-se principalmente ao diagnóstico tardio, bastante comum no país.

?O atraso no diagnóstico se deve a vários fatores, entre eles o não reconhecimento por parte do paciente dos sintomas da doença (tosse, pigarro, cansaço aos esforços). Ao contrário do que muitas pessoas pensam, estas manifestações não são ?normais? e decorrentes apenas do uso do cigarro, mas sim sintomas de comprometimento respiratório por causa do tabagismo. A falta de suspeita diagnóstica por parte dos médicos, é outro fator para o atraso do diagnóstico. Por fim, a baixa disponibilidade do exame de espirometria, necessário para comprovação do diagnóstico, completa a nossa difícil realidade.?

Para reverter esta situação, são importantes campanhas contínuas de conscientização da população e também a ampla divulgação de datas como o Dia Mundial da DPOC.

?É preciso chamar a atenção das pessoas e da mídia sobre a importância da doença, sobre como evitá-la, reconhecê-la, diagnosticá-la e tratá-la. O protocolo que vem sendo utilizado no estado de São Paulo tem sido um grande aprendizado para quem trabalha com a doença. A disponibilização de medicações na rede pública e o aumento do acesso aos remédios certamente proporcionarão um grande impacto na qualidade de vida das pessoas e no número de internações decorrentes de crises de DPOC?, avalia a médica pneumologista.

Tratamento

Há pouco mais de um mês foi incluída na lista de medicamentos oferecidos pelo SUS, por meio da portaria 29 do Ministério da Saúde, alguns dos principais remédios utilizados no tratamento da doença.

A portaria ainda prevê ainda a oferta de oxigenoterapia domiciliar - destinada aos casos mais graves -, vacina anti-Influenza e também a possibilidade de realizar o exame que avalia a predisposição genética para a doença pulmonar obstrutiva crônica.

1.     Introdução

    A função manual humana é amplamente representada pela habilidade em utilizar os dedos em movimentos de apertar, levantar e manipular objetos entre a polpa do polegar e um dos quatro demais dedos (RANGANATHAN et al., 2001). A mão é, segundo Schröder (2007), a nossa melhor e insubstituível ferramenta de preensão e permite intervir no meio ambiente de acordo com determinado desejo.

    Boscheinen-Morrin et al. (2002) afirmam que as articulações do dedo consistem de duas extensões ósseas recobertas por cartilagens mantidas juntas por uma cápsula articular que é fortalecida em ambos os lados por ligamento colateral e superfície palmar pela placa palmar (aponeurose palmar). As articulações interfalangeanas, conforme Prentice e Voight (2003) são bicondilares de dobradiça, que permitem a flexão e extensão. Estes movimentos ocorrem ao redor de um eixo de movimentação rádio-ulnar (SCHRÖDER, 2007). Os ligamentos colateral e acessório estabilizam a articulação na região lateral. O primeiro é tenso na extensão e frouxo na flexão (PRENTICE e VOIGHT, 2003).

    A luxação aguda mais freqüentemente encontrada é a da interfalangeana proximal (IFP) (CAILLIET, 2004). As luxações dos dedos longos são classificadas de acordo com o sentido de luxação e podem ser: dorsal, palmar e lateral Schröder (2007). Dos três tipos de luxação, o mais comum é a luxação dorsal (ANDREWS, HARRELSON e WILK, 2000). Prentice e Voight (2003) afirmam que as luxações dorsais ocorrem com muito mais freqüência nos esportes (quando comparada com a volar). O tipo dorsal, segundo Andrews, Harrelson e Wilk (2000) e Schröder (2007), envolve luxação da falange média na direção dorsal, acarretando em laceração distal da lâmina palmar que acaba separando-se de sua inserção na falange média, de forma que o membro central luxa para o lado dorsal. O mecanismo de lesão por Schröder (2007) e Cailliet (2004), é devido à ação de uma força axial, ligada a uma hiperextensão.

    Os autores Prentice e Voight (2003) e Andrews, Harrelson e Wilk (2000) concordam que as luxações da IFPs são muito comuns, a ponto de serem negligenciadas com fratura e com recuperação e tratamento inadequado. O atleta pode nem chamar a atenção do treinador para a lesão, e, sim, apenas puxar o dedo de volta para o lugar, sozinho. Schröder (2007) afirma que eventualmente, os pacientes repõem a articulação espontaneamente no local do acidente, por meio de uma tração em sentido longitudinal. Caso a articulação da IFP do dedo esteja luxada no sentido dorsal, a redução imediata (geralmente feita pelo médico) é a preferida. As radiografias asseguram que não há fratura (PRENTICE e VOIGHT, 2003).

    Os sintomas descritos por Schröder (2007) são: típicas posições incorretas das articulações, edemas e dores. Boscheinen-Morrin et al. (2002) relatam que as possíveis complicações são dor, edema, rigidez, contratura em flexão e instabilidade. As articulações interfalangeanas prontamente apresentam uma rigidez em flexão em razão de fibrose da placa palmar. Cailliet (2004) afirma que edema residual, rigidez articular e aderência do mecanismo flexor devem ser evitados. O tratamento fisioterapêutico é, desta forma, essencial na fase de reabilitação e tem como objetivo, segundo Boscheinen-Morrin et al. (2002) reduzir dor e edema, recuperar a amplitude de movimento (ADM) e prevenir contraturas em flexão. Conforme Schröder (2007), pode iniciar depois de dois ou três dias com exercícios de movimentação. Considerando as informações expostas, o objetivo principal deste estudo foi descrever tratamento na reabilitação de luxação de interfalangeana proximal do dedo anular.

2.     Relato do caso

    Sujeito do sexo masculino, 32 anos, diagnóstico médico de luxação de interfalangeana proximal do dedo anular. A queixa principal do paciente consistiu em limitação do movimento e dor. Relata história de lesão durante jogo de futebol, na posição de goleiro. Foi levado à emergência, onde realizou exame radiográfico com definição do diagnóstico de luxação dorsal da IFP do 4^o dedo do membro superior direito (MSD) e foi imobilizado com gesso, permanecendo com o mesmo durante três semanas. Em seguida, utilizou tala por dez dias, sendo então encaminhado para fisioterapia. No momento da avaliação, o paciente queixou-se de limitação do movimento, referindo melhora do quadro álgico, com ausência de dor. À inspeção e palpação inicial revelou presença de edema residual e flexão em repouso. As mobilidades passiva e ativa apresentaram-se alteradas quando comparada ao lado contralateral. Durante a goniometria da articulação IFP verificou-se uma flexão em repouso de 25^o, os resultados da goniometria da flexão e extensão da articulação IFP do 4^o dedo do MSD são apresentados na Tabela 1 e comparados com valores de referência apresentados por Marques (2003).

Tabela 1. Goniometria de flexão e de extensão da interfalangeana proximal do 4º. dedo do membro superior direito e valores de referência antes do tratamento fisioterapêutico.

Amplitude de movimento

Direito

Valores de referência

Flexão de IFP do 4^o dedo do MSD

25^o– 66^o

0 – 110^o

Extensão de IFP do 4^o dedo do MSD

25^o– 25^o

0 – 10^o

    Durante a avaliação foram testados diferentes movimentos de preensão: preensão com a ponta dos dedos, preensão com a polpa dos dedos, preensão lateral dos dedos, preensões pluridigitais, preensões da palma da mão e preensões dependentes da gravidade. O paciente foi capaz de realizar todos os movimentos, entretanto a manutenção das preensões dos dedos com resistência manual não foi possível. Adicionalmente, segundo relato do paciente sente dificuldade em segurar sabonete, abrir basculante do banheiro e segurar xícara.

    Os objetivos do tratamento fisioterapêutico foram: aumentar a amplitude de movimento de flexão e extensão da IFP do 4o dedo do MSD, diminuir o edema residual, evitar deformidades e melhorar funcionalidade de movimentos de atividades de vida diária relacionados à limitação. Para tanto, foi traçado o seguinte plano de tratamento: exercícios de mobilização ativa em turbilhão aquecido; terapia manual com massagem transversa, deslizamento superficial; alongamento ativo de flexores e extensores de punhos e dedos; mobilização ativo-assistida com a técnica de Mulligan; alongamento do tendão flexor; mobilização ativa da IFP com uso de bolas, toalha e massa de modelar pra aumento de flexão e extensão da IFP; fortalecimento de músculos flexores e extensores dos dedos com resistência de banda elástica e Digiflex 4,2 kgf.

    Como resultado, obteve-se os seguintes ganhos: redução do edema residual (à inspeção e palpação), aumento da ADM da IFP do 4o dedo tanto em movimentos de flexão, quanto de flexão. A goniometria da IFP do 4o dedo comparados com dados referentes à ADM dos ângulos articulares de flexão e extensão estão apresentados na Tabela 2. Durante os testes de preensão digital - preensão com a ponta dos dedos, preensão com a polpa dos dedos, preensão lateral dos dedos, preensões pluridigitais, com resistência manual - foi observado resultados compatíveis aos do membro contralateral. Na avaliação subjetiva do paciente relatou percepção de melhora dos movimentos durante as atividades de vida diária.

Tabela 2. Goniometria de flexão e de extensão da interfalangeana proximal do 4º. dedo do membro superior direito e valores de referência após tratamento fisioterapêutico.

Amplitude de movimento

Direito

Valores de referência

Flexão de IFP do 4^o dedo do MSD

0^o– 94^o

0 – 110^o

Extensão de IFP do 4^o dedo do MSD

0^o– 8^o

0 – 10^o

3.     Discussão

    Em se tratando de luxação da IFP, a preocupação inicial, segundo Prentice e Voight (2003), é a exclusão de fratura e reposicionar a articulação lesada. Andrews, Harrelson e Wilk (2000) descreve que muitas vezes as luxações são reduzidas no local do acidente pelo técnico, preparador físico, médico/atleta. Boscheinen-Morrin et al. (2002) relatam que o alinhamento articular deve ser conferido radiograficamente após a redução. No presente caso, a redução foi realizada em hospital principalmente já que o paciente não era atleta de alto nível. Desta forma, fratura e lesão dos tecidos moles foram excluídas por meio de exame radiográfico.

    O tratamento inicial, conforme Cailliet (2004), após a redução demanda atenção para remoção do edema e na imobilização da IFP em 25^o a 45^o de flexão. O grau exato depende da estabilidade articular. Andrews, Harrelson e Wilk (2000) descrevem imobilização em goteira dorsal para bloqueio em extensão, com articulação IFP em 25^o a 30^o de flexão por 2-3 semanas Para Boscheinen-Morrin et al. (2002), as razões da imobilização são: edema considerável que pode ser agravado pelo uso de splint no dedo e a extensão da IFP é bem mais controlada com as articulações metacarpofalangeanas mantidas em flexão. Prentice e Voight (2003) relatam aplicação de Coban a fim de reduzir o edema, e também aplicação de tala protetora ou bandagem.

    Após os períodos iniciais de imobilização, são iniciados exercícios ativos protegidos de ADM, para proteger a lâmina volar e a hiperextensão (ANDREWS, HARRELSON e WILK, 2000). Cailliet (2004) defende que, quando a dor e edema diminuem (entre 7 e 10 dias) a movimentação deve ser iniciada para evitar a aderência dos mecanismos flexores, especialmente da placa volar. Após a fase de proteção, o atleta é instruído para progredir aos exercícios plenos e ativos de ADM. Boscheinen-Morrin et al. (2002) afirmam que, a partir da quarta semana, a rigidez residual pode ser tratada através da mobilização articular passiva e os exercícios resistidos somente são iniciados na oitava e décima semanas após a lesão. Como o paciente teve início do tratamento 12 semanas após a lesão, encontrava-se apto para realização de exercícios compatíveis com o último estágio da reabilitação.

    A dor, que quando presente pode aumentar e promover contratura em flexão (CAILLIET, 2004) já havia sido superada em período anterior ao tratamento. Por isso, progrediu-se com: técnicas para diminuição do edema residual, aumento da ADM da IFP nos movimentos de flexão e extensão, e alongamento e fortalecimento. A seguir serão apresentados dados da literatura relacionados ao tratamento utilizado para luxação da IFP no presente estudo.

    A sessão iniciava-se com movimentos ativos do MSD imerso no turbilhão aquecido. Segundo Starkey (2001) este recurso promove aumento da circulação e efeito sedativo e analgésico sobre os nervos sensoriais pela turbulência de água na corrente. É indicado em casos de diminuição da ADM. O mesmo autor relata que a presença de água cria um bom meio de suporte para exercícios ativos de ADM. A temperatura utilizada no turbilhão é classificada conforme Schröder (2007) em calor neutro, promovendo relaxamento muscular e redução de dores. Andrews, Harrelson e Wilk (2000) sugerem a realização de exercícios em turbilhão com água quente como excelente maneira de soltar as articulações rígidas, desde que a tumefação não constitua um problema.

    Em seguida, massagem de tecidos moles, que, conforme Andrews, Harrelson e Wilk (2000) é prescrita constantemente para soltar uma articulação rígida. O alongamento ativo de flexores e extensores de punhos e dedos eram também realizados, sendo estas descritas por Andrews, Harrelson e Wilk (2000) dentre as técnicas de tratamento. Outra técnica, de mobilização articular, denominada Mulligan, foi utilizada para assegurar reequilíbrio do jogo articular. Andrews, Harrelson e Wilk (2000) acrescentam, ainda, exercício para deslizamento dos tendões com fechamento das mãos por etapas, com cuidado para que haja flexão plena sem perda de extensão. Não realizar flexão se estiver sendo comprometida a extensão dos dedos. Esta situação esteve presente durante sessões em que este exercício era aplicado em conjunto com outras técnicas para aumento da flexão da IFP. Para recuperação da extensão, foram focados exercícios extensores da IFP.

    São descritos também, uso de inúmeros dispositivos para aumento de ADM, entre eles: massa de modelar, bolas de espuma, panos úmidos e até dispositivos de preensão com resistência (ANDREWS, HARRELSON e WILK, 2000). Schröder (2007) relata que a massa de modelar é empregada para melhorar a mobilidade dos dedos. Ajuda em exercícios objetivos que visam ampliar a mobilidade e deixar os dedos mais ágeis; Schröder (2007) acrescenta, ainda, uso de bolas de espuma no tamanho de uma bola de tênis, para um alongamento cuidadoso da primeira dobra entre os dedos. A utilização de diferentes objetos como toalha, massa de modelar e bolas de espuma foram adotadas durante os exercícios para aumento de ADM.

    Entre os exercícios de fortalecimento dos dedos, Andrews, Harrelson e Wilk (2000) afirmam que todos os exercícios de ADM podem ser usados como exercícios de fortalecimento com a utilização de resistência manual/faixas elásticas com ligeira resistência. Foram utilizados faixas elásticas e Digiflex (4,2 kgf) para exercícios de fortalecimento e resistência muscular.

    Andrews, Harrelson e Wilk (2000) relatam que durante o tratamento, após demonstrar as técnicas corretas a serem adotadas com os exercícios, o atleta é estimulado a assumir a responsabilidade pela realização por conta própria dos exercícios várias vezes ao dia. Neste aspecto, o paciente mostrou-se colaborativo e interessado na sua recuperação, com participação ativa no tratamento e inclusão dos exercícios propostos nas suas rotinas. Isto contribui de maneira decisiva para o sucesso do tratamento e a alta da reabilitação.

    O tratamento fisioterapêutico atingiu suas metas proporcionando: aumento da amplitude de movimento da articulação IFP tanto em movimentos de flexão quanto extensão, aumento da resistência muscular nas preensões digitais, e diminuição do edema residual, além de prevenir a contratura em flexão da articulação foco do estudo. Desta forma, atividades funcionais básicas relacionadas aos movimentos das mãos e dedos durante as atividades de vida diária foram preservadas, o que representa, também, manutenção da qualidade de vida deste paciente.

Referências bibliográficas

• ANDREWS, J. R.; HARRELSON, G. L.; WILK, K. E. Reabilitação física das lesões desportivas. 2. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2000.

• BOSCHEINEN-MORRIN, J.; DAVEY, V.; CONOLLY, W. B. A mão: bases da terapia. 2. ed. Barueri: Manole, 2002.

• CAILLIET, R. Dor na mão. 4. ed. Porto Alegre: Artmed, 2004.

• MARQUES, A. P. Manual de goniometria. 2. ed. Barueri: Manole, 2003.

• PRENTICE, W. E.; VOIGHT, M. L. Técnicas em reabilitação musculoesquelética. Porto Alegre: Artmed, 2003.

• RANGANATHAN, V. K.; SIEMIONOW, V.; SAHGAL, V.; LIU, J. Z.; YUE, G. H. Skilled Finger Movement Exercise Improves Hand Function. Journal of Gerontology. v. 56, p. M518-M522, 2001.

• SCHRÖDER, B. Terapia para as mãos. São Paulo: Phorte, 2007.

• STARKEY, C. Recursos terapêuticos em fisioterapia. Barueri: Manole, 2001.

Introdução

Recentemente, a Sociedade Internacional de Continência (ICS) publicou novas definições dos sintomas, sinais, observações urodinâmicas e condições associadas com as disfunções do trato urinário baixo e do estudo urodinâmico. Estas definições foram adotadas para serem compatíveis com as publicações da Organização Mundial de Saúde e a Classificação Internacional de Doenças (CID-10), promovendo melhor comunicação e entendimento entre clínicos, pesquisadores e o público em geral¹. Desta forma podemos ter: incontinência urinária (IU), como a queixa de perda involuntária de urina; incontinência urinária de esforço (IUE), como a queixa de perda involuntária de urina sincrônica ao esforço, espirro ou tosse; incontinência de urgência, como a queixa de perda involuntária de urina associada ou imediatamente precedida por urgência miccional; incontinência urinária mista, como a queixa de perda involuntária de urina associada com urgência e também com o esforço, espirro ou tosse.

A bexiga hiperativa é classificada como síndrome de sintomas sugestivos de disfunção do trato urinário baixo. É, especificamente, definida como urgência, com ou sem urgeincontinência, usualmente acompanhada de aumento da freqüência miccional e noctúria.

Nesta nova padronização, termos como síndrome da bexiga hiperativa, síndrome de urgência ou síndrome de urgência-freqüência denotam a mesma enfermidade. De acordo com a nomenclatura, estes sintomas combinados são sugestivos de hiperatividade do detrusor (definido por meio de exame urodinâmico como contrações vesicais involuntárias demonstráveis). Ainda seguindo as recomendações da padronização, estes termos só podem ser usados na ausência de infecções ou de outras enfermidades locais.

História Clínica

A anamnese deve conter alguns aspectos incluindo o início dos sintomas, duração, gravidade, condições associadas e descrição do impacto na qualidade de vida da mulher. Os sintomas vão refletir alteração na fisiologia normal do trato urinário².

Embora a história forneça diversas informações, é freqüente que não se obtenha o diagnóstico, uma vez que os sintomas urinários podem ser similares quando as etiologias são diferentes. Isto faz a história clínica, embora integrante da avaliação uroginecológica, constituir-se apenas de segmento da avaliação total da paciente³.

Estudos pioneiros observaram que pacientes com sintoma isolado de perda aos esforços, na ausência de outro sintoma urinário, usualmente têm bexigas estáveis. Demonstraram também alta acurácia da história no diagnóstico de IUE e concluíram que o estudo urodinâmico não é obrigatório nestas situações⁴. Contudo, outros pesquisadores relataram fraca correlação entre os sintomas e os achados urodinâmicos. Estes últimos estudos preconizam o exame urodinâmico na identificação das causas de incontinência^5-8. Segundo alguns autores, uma em nove mulheres pode ser operada desnecessariamente quando o diagnóstico baseia-se apenas em dados de clínicos⁹.

A história clínica apresenta valor preditivo baixo em relação ao diagnóstico urodinâmico final, em revisão sistemática da literatura^7,10. Os autores concluíram que pacientes com queixa de perda urinária ao esforço, na avaliação urodinâmica, podem ter o componente de esforço, contrações não inibidas ou mesmo a coexistência de ambos. Assim, a queixa de perda urinária ao esforço tem sensibilidade de 0,82 e baixa especificidade (0,57), resultando em elevados índices de falso-positivo. Baseada nestes dados, a confiança somente em dados da história clínica pode levar a até 25% de erro diagnóstico. Deve-se lembrar, também, que aumentos na pressão abdominal podem desencadear contrações não inibidas do detrusor, falseando o diagnóstico.

Embora alguns autores tenham encontrado bexigas instáveis em apenas 3,6% das pacientes com o sintoma puro de perda ao esforço, sugerindo não haver necessidade de complementação com exame urodinâmico⁴, outros pesquisadores observaram que este sintoma puro como queixa única é muito incomum, estando presente em apenas 2% dos casos¹¹. Em série de casos de pacientes atendidas no setor de Uroginecologia da UNIFESP/EPM, os sintomas mistos foram os mais prevalentes (52,6%) e não houve pacientes com hiperatividade do detrusor entre aquelas com sintoma único de perda aos esforços. Da mesma forma, aquelas com queixa de urgência/urgeincontinência isolada não apresentavam IUE na avaliação urodinâmica¹².

Para o diagnóstico diante da suspeita de bexiga hiperativa, é importante, durante a anamnese, pesquisar o tipo de perda de urina, fatores que pioram ou desencadeiam a perda, tempo de sintomatologia, tratamentos prévios, doenças associadas e medicamentos em uso².

Queixas neurológicas como diminuição da perda muscular, dificuldade na marcha, parestesia de membros inferiores e dificuldade para esvaziar a bexiga devem ser valorizados, uma vez que doenças como esclerose múltipla e doença de Parkinson podem manifestar-se pela primeira vez como queixas urinárias. Antecedentes de traumas e cirurgias raquimedulares também são importantes.

Os sintomas mais comuns entre os casos com bexiga hiperativa são urgência e aumento da freqüência miccional, encontrados em cerca de 80% das pacientes. Outros sintomas relatados são urgeincontinência e perda urinária durante relação sexual, particularmente no orgasmo¹³.

Para a predição de hiperatividade vesical, a história clínica tem níveis de sensibilidade de 0,69 e de especificidade de 0,60¹⁰. De acordo com a nova padronização da terminologia da ICS, isto implica que, na prática clínica, a bexiga hiperativa é diagnóstico obtido pela clínica e que pode ser usado como base para o manejo inicial, após avaliação dos sintomas individuais do trato urinário baixo, achados de exame físico, exame de urina e outras investigações necessárias¹.

Para a incontinência mista, a baixa sensibilidade (0,51) e especificidade (0,66) da história clínica geram elevados índices de falso-positivo e falso-negativo, com valores preditivos de acerto em apenas 25% dos casos¹⁰. Há que se lembrar, também, que a quantificação clínica da perda urinária é subjetiva, já que ela se baseia nas informações prestadas pela paciente e o impacto dessa perda na qualidade de vida é muito variável, conforme dados culturais, socioeconômicos e raciais. A Tabela 1 evidencia os valores de sensibilidade, especificidade, valor preditivo positivo e negativo dos dados de história clínica no diagnóstico da incontinência urinária.

O diário miccional é outra ferramenta importante quando se suspeita de hiperatividade vesical. Além de auxiliar no correto diagnóstico, permite a avaliação da gravidade dos sintomas, além de constituir recurso para avaliar terapêuticas utilizadas. É fundamental que se tenha o registro dos medicamentos em uso pela paciente, uma vez que determinados fármacos podem piorar ou mesmo desencadear os sintomas².

Durante o preenchimento do diário, a paciente deve ser orientada a anotar a freqüência miccional (diurna e noturna), volume líquido ingerido, volume urinado, número de episódios de perda urinária, enurese noturna, urgência miccional ou perda durante relação sexual, bem como a quantidade de absorventes utilizados diariamente. A duração do diário miccional pode ser de 3, 5, 7 ou 14 dias, de acordo com a maioria dos autores. Existem divergências sobre o real valor deste tipo de registro, bem como da duração ideal ou mesmo do valor discriminatório e da reprodutibilidade das informações obtidas. Contudo, os diários miccionais ainda continuam sendo largamente utilizados para o diagnóstico e manejo da incontinência urinária^14,15.

Exame Físico

O exame físico faz parte da rotina de investigação ginecológica da mulher incontinente, visando reproduzir e caracterizar a incontinência, excluir distúrbios neurológicos, avaliar o suporte pélvico e excluir outras enfermidades pélvicas².

Durante o exame, alguns aspectos devem ser ressaltados: a análise da mucosa vaginal; sinais de dermatite amoniacal; sinais de atrofia pelo hipoestrogenismo; força de contração voluntária dos músculos do assoalho pélvico; tônus do esfíncter retal; sensibilidade do períneo e reflexos sacrais, além de eventuais distopias genitais.

A IUE está comumente associada ao prolapso de órgãos pélvicos, sendo importante sua avaliação. Porém, deve-se ter em mente que a presença ou ausência de prolapso genital nada revela sobre a causa da incontinência. Relevante procidência da parede vaginal anterior, por exemplo, pode existir independente ou concomitantemente com a IUE, hiperatividade do detrusor ou ambos.

Alguns autores têm proposto que a história associada à demonstração clínica da perda urinária ao esforço é suficiente para o diagnóstico de IUE¹⁶. Esta visão vem sendo modificada pela grande maioria dos pesquisadores em estudos investigando a relação entre este sinal clínico e o diagnóstico urodinâmico final^12,17,18. A acurácia do sinal clínico de perda ao esforço foi comparada ao estudo urodinâmico em 863 pacientes. Os autores concluíram que o mesmo está presente em apenas 54,2% das 574 mulheres com diagnóstico final de IUE. Além disso, 38% tinham outro diagnóstico adicional, como hiperatividade vesical. Observaram que o sinal clínico tem valor preditivo positivo de 91% e valor preditivo negativo de 50%¹⁷.

Mesmo com elevado valor preditivo positivo, em nenhum dos trabalhos há elementos que indiquem a possibilidade de diferenciação da IUE por defeito esfincteriano, o que seria importante na escolha do tratamento cirúrgico.

Em contraposição, outros pesquisadores demonstraram que o sinal clínico tem valor preditivo positivo de 68,2% e valor preditivo negativo de 88,6%, indicando que a ausência de perda urinária ao exame clínico é mais útil na exclusão do diagnóstico que a sua presença na confirmação¹⁸.

Em estudo no qual se correlacionou o valor da queixa clínica com o exame físico no diagnóstico da incontinência urinária, observou-se que o sinal clínico de perda urinária ao esforço estava presente em 43,8% do total de mulheres, sendo que 82% tinham o componente de esforço ao estudo urodinâmico. O mesmo, no entanto, estava ausente em 56,2% dos casos, sendo que o componente de esforço foi observado em 46,9% destas pacientes. Os valores preditivos positivo e negativo do sinal clínico para o diagnóstico de IUE, neste grupo, foram de 82 e 53,1%, respectivamente¹². Conclui-se, portanto, que a literatura não é unânime na utilização do sinal clínico da perda urinária como único método para diagnóstico da incontinência urinária.

A presença de hiperatividade do detrusor associada à IUE é importante fator de risco na predição do sucesso terapêutico e deve ser avaliada a possibilidade de tratamento clínico antes de cirurgia. Alterações na micção, como a hipocontratilidade do detrusor ou mesmo obstruções infravesicais, também são importantes achados, uma vez que estas mulheres têm risco aumentado para retenção urinária no pós-operatório.

Em ampla revisão sobre o tema, conclui-se que a avaliação urodinâmica deve ser realizada especialmente quando a cirurgia é opção ao tratamento. Segundo os autores, apenas quando a terapia não cirúrgica é contemplada (comportamental, farmacológica ou fisioterapia), o exame urodinâmico pode ser dispensável¹⁹.

O exame clínico da paciente com hipótese de bexiga hiperativa deve ser feito em posição ginecológica, preferencialmente com a bexiga cheia. A paciente deve ser solicitada a tossir e/ou realizar manobra de Valsalva. Quando há hiperatividade vesical, se houver perda, esta é assincrônica ao esforço.

A integridade dos reflexos bulbocavernoso e anocutâneo deve ser investigada, para avaliação de possível comprometimento neurológico. Quando normais, indicam que o arco reflexo sacral (S₂, S₃, S₄) e o componente motor do nervo pudendo estão preservados. Do ponto de vista prático, estes reflexos em conjunto com o tônus do esfíncter anal indicam que não há comprometimento neurológico do segmento sacral. Entretanto, vale ressaltar que a falta de resposta não indica necessariamente anormalidade neurológica.

Questionários de Qualidade de Vida

Pacientes que têm perda urinária desenvolvem modificações comportamentais para se adaptar à inconveniência e reduzir o impacto dos sintomas. Incluem-se entre aqueles: aumento da freqüência urinária, descoberta da localização de banheiros, dietas restritivas, limitação da atividade física e, nos casos mais graves, limitação das atividades sociais. Isto pode resultar em isolamento secundário, não permitindo a visitação de lugares de encontro, como centros de compra, igrejas e reuniões familiares²⁰.

Forma-se um ciclo vicioso de ansiedade e sofrimento relacionado à possível perda urinária. Junte-se a isto o sentimento de vergonha e gradativa piora da urgência miccional pela angústia internalizada que freqüentemente leva a importante incômodo psicológico e variado grau de isolamento social²⁰.

Instrumentos de aferição da qualidade de vida são comumente utilizados na avaliação de doenças ou de tratamentos para a determinação da percepção individual física, psicológica e bem-estar social. Em situações nas quais o objetivo principal não é o prolongamento da vida e métodos específicos de resposta ao tratamento são falhos, a medida do impacto na qualidade de vida destes pacientes é imperativa. Por esse motivo, a Sociedade Internacional de Continência recomenda que tais avaliações sejam incluídas, em todos os estudos, como complemento das medidas clínicas²¹.

A medida objetiva mais utilizada em estudos clínicos de incontinência urinária avalia a quantidade e freqüência da perda de urina por diários miccionais, teste do absorvente ou parâmetros urodinâmicos. Tais observações podem refletir a gravidade da perda, contudo não exprimem as alterações nas atividades diárias.

A aplicação de questionários em mulheres incontinentes é bem aceita, uma vez que o impacto sobre os fatores individuais pode ser avaliado. Para que sejam eficientes, estes instrumentos devem ser simples, ter relevância e ser de fácil compreensão. Sua interpretação é influenciada pela cultura e suas determinações deveriam ser sempre pré-testadas em população específica antes de seu uso em estudos clínicos²². De forma semelhante, a tradução e adaptação cultural devem ser enfocadas.

Dentre os questionários disponíveis, existem os que enfocam condições genéricas e específicas²³. Os questionários genéricos fornecem dados sobre o perfil individual, abrangendo conceitos de saúde geral e avaliando aspectos no campo físico, psicológico e social. Podem ser aplicados em diferentes populações, a despeito da enfermidade, tratamento proposto ou faixa etária. Tais medidas permitem comparações entre os grupos estudados, contudo não são tão sensíveis na detecção de pequenas diferenças proporcionadas pelo tratamento. The Medical Outcomes Study 36-item Short Form Health Survey (SF-36) é largamente utilizado na prática clínica, tendo sido traduzido para o português²⁴. É multidimensional, sendo constituído por 36 itens reunidos em componentes físico e mental. Todavia, não contempla alguns aspectos como a função sexual e o sono, que são pertinentes para mulheres incontinentes.

Já os questionários específicos são desenhados para avaliar com maior complexidade e eficácia o impacto de certos aspectos clínicos e cirúrgicos. Portanto, refletem melhor a mudança na resposta ao tratamento²².

Entre os questionários específicos, o King's Health Questionnaire (KHQ)²⁵é instrumento confiável e válido para aplicação em mulheres incontinentes. É constituído por oito domínios: percepção geral de saúde, impacto da incontinência urinária, limitações de atividades diárias, limitações físicas, limitações sociais, relacionamento pessoal, emoções e sono/disposição. Os valores variam de 0 a 100 e quanto maior a pontuação, pior é a qualidade de vida referente àquele critério. Temos utilizado o King's Health Questionnaire, já traduzido e validado para a língua portuguesa, para determinação da qualidade de vida de nossas pacientes²⁶.

Em estudo das conseqüências da bexiga hiperativa em 933 pacientes, os pesquisadores observaram que, comparada com a urgeincontinência, os sintomas da bexiga hiperativa similarmente reduziram a qualidade de vida. As pacientes com sintomas de hiperatividade vesical tiveram limitação especial com relação à sua mobilidade, enquanto a urgeincontinência relacionou-se de forma mais significativa com os sentimentos de constrangimento e vergonha²⁷.

Outros autores também avaliaram o impacto da incontinência urinária pelos questionários em estudo do tipo caso-controle com 1062 mulheres incontinentes e 1143 pacientes do grupo controle. Na avaliação da qualidade de vida, observaram significativa deterioração destes parâmetros, sendo a percepção da saúde mental e física os critérios que tiveram as mais significativas alterações à medida que os sintomas pioravam²⁸.

Desta forma, existe crescente preocupação não somente na determinação da ocorrência de incontinência, mas também no fato de quanto este problema pode interferir no estilo de vida subjetivo de cada paciente, sendo que os questionários podem auxiliar nesta tarefa.

Na Tabela 2 estão exemplificados os principais questionários de qualidade de vida específicos para a incontinência urinária^26,29-33.

Diagnóstico Urodinâmico

O objetivo da avaliação urodinâmica é identificar as causas específicas dos sintomas das pacientes, seja o problema incontinência urinária, disfunção miccional ou sintomas irritativos do trato urinário, além de fornecer dados para orientar o correto tratamento, seja ele cirúrgico ou não. Deve-se lembrar que a avaliação urodinâmica está sujeita a artefatos, durante sua realização, que podem gerar erros de interpretação e até mesmo de diagnóstico, se o examinador não estiver atento e cuidadoso. O diagnóstico final é o resultado de contínua interação entre a paciente e o examinador, sendo de importância fundamental a interpretação dos dados e a separação de informações relativas a artefatos³⁴.

Embora o estudo urodinâmico seja considerado o melhor método diagnóstico para avaliação da função do trato urinário, alguns autores acreditam que o mesmo não é rotineiramente necessário e preferem conduzir suas pacientes baseando-se em sintomas clínicos¹⁶. Sua utilização rotineira ainda permanece controversa. Alguns guias de conduta não o recomendam se a opção inicial de tratamento é a terapia conservadora³⁵.

Em revisão sistemática da literatura seguida de meta-análise, foram encontrados 38 estudos potenciais para utilização do exame urodinâmico na avaliação da incontinência urinária³⁶. Contudo, deste total apenas dois estudos foram considerados elegíveis. Na maioria se comparavam diferentes enfoques do exame, bem como havia ausência de resultados clínicos. Os autores concluíram que o número de participantes era demasiado pequeno para se afirmar se a alocação de pacientes no grupo que se submeteu ao estudo urodinâmico era significativa no resultado final após tratamento.

Para a incontinência urinária de esforço, o diagnóstico da sua classificação é essencial, uma vez que a mesma pode ser decorrente de deficiência esfincteriana ou de hipermobilidade do colo vesical. Sua diferenciação é prioritária antes de se propor tratamento cirúrgico, visto que os procedimentos de colpo-suspensão retropúbicos tradicionais podem ter índices de falha de até 35% em pacientes com defeito esfincteriano uretral³⁷. Não há, até o momento, padronização universal do diagnóstico¹.

O termo "deficiência esfincteriana uretral intrínseca" refere-se a subtipo de IUE causada pela inabilidade do mecanismo esfincteriano uretral em manter a coaptação da mucosa tanto no repouso quanto ao esforço físico. Difere da hipermobilidade do colo vesical por fatores de risco diferentes, maior gravidade dos sintomas e pior resposta ao tratamento. Em geral associa-se a fatores de risco como a idade avançada, mielopatia congênita ou adquirida, hipoestrogenismo, cirurgias pélvicas radicais, radioterapia e cirurgias prévias para correção da incontinência urinária e/ou distopias genitais³⁸. Do ponto de vista clínico, relaciona-se com perdas aos mínimos esforços, gravitacional ou com a mudança de posição^39,40.

A função esfincteriana uretral é constituída por componente ativo e outro passivo. O mecanismo passivo tem como função a manutenção da pressão de fechamento e a coaptação da mucosa em repouso. Já o mecanismo ativo mantém o tônus uretral constante e contraído durante o esforço⁴¹.

Alguns autores têm demonstrado que a pressão de perda urinária durante a manobra de Valsalva (Valsalva leak point pressure - VLPP) é método confiável para avaliação do mecanismo esfincteriano uretral. A medida da VLPP é definida como sendo a menor pressão vesical, medida com volume conhecido, na qual se observa a perda de urina, durante aumentos da pressão abdominal⁴². Pacientes com IUE e VLPP inferior a 60 cmH₂O provavelmente terão como etiologia a deficiência esfincteriana uretral intrínseca⁴³. Pressões de perda superior a 90 cmH₂O, em geral, não se relacionam com defeito esfincteriano⁴³.

Desde a sua introdução, a determinação da pressão de perda (VLPP) tem-se mostrado clinicamente útil na avaliação do mecanismo esfincteriano e tem sido largamente utilizada como método diagnóstico⁴⁴. No setor de Uroginecologia e Cirurgia Vaginal da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP/EPM), temos padronizado a realização do teste com volume de 200 mL de soro fisiológico intravesical, sendo que a paciente é solicitada a realizar, por três vezes, manobra de Valsalva gradualmente até que se observe a perda de urina, sendo medida, então, a menor pressão que causa a perda. Nos casos em que não há perda urinária descrevemos a máxima pressão atingida pela paciente. A cada 100 mL infundidos solicitamos a paciente tossir, observando a perda ou não de urina ao esforço. Alguns estudos mostraram que a medida da VLPP é reprodutível desde que o método de medida e volume vesical sejam constantes, tendo sido relatada reprodutibilidade do teste em 80% de mulheres com IUE⁴⁵.

Outra forma de avaliação do esfíncter é feita pelo perfil pressórico uretral, obtendo-se parâmetros como a pressão máxima de fechamento uretral, comprimento funcional da uretra e pressão de transmissão abdominal à uretra. Desta forma, a pressão máxima de fechamento uretral avaliaria o mecanismo passivo. Já a pressão de perda mediria a capacidade do mecanismo ativo sob esforço⁴⁶.

Avaliando 161 pacientes com o componente de esforço ao estudo urodinâmico, encontrou-se baixo coeficiente de correlação (0,22) entre a medida da VLPP e da pressão máxima de fechamento uretral. Da mesma forma, observou-se fraca correlação clínica, uma vez que apenas 5% da variabilidade da pressão de perda foi dada pela variação da pressão máxima de fechamento uretral⁴⁷. O baixo significado clínico pode ser atribuído ao fato de que os dois parâmetros de pressão são provavelmente avaliações de diferentes aspectos do mecanismo esfincteriano uretral.

Quanto à correlação clínica entre a gravidade dos sintomas, demonstrou-se forte associação com a medida da VLPP^48. Três quartos das mulheres com sintomas importantes têm pressão de perda inferior a 90 cmH₂O. Da mesma forma, a pressão de perda abaixo de 65 cmH₂O relacionou-se com grau acentuado de incontinência urinária em 77% das pacientes⁴⁹. Observou-se também significativa relação entre o número de pacientes com VLPP inferior a 60 cmH₂O e a queixa clínica, denotando a interação desta com a gravidade da incontinência. Da mesma forma, os valores médios da pressão de perda foram significativamente menores no grupo com perda aos mínimos esforços quando comparado ao grupo com perda aos grandes esforços⁵⁰.

A maioria dos autores utiliza cateter eletrônico do tipo microtip para avaliação do perfil pressórico uretral, mais sensível que os cateteres de fluxo, embora seu uso seja limitado pelos custos e pelos artefatos. Valores da pressão uretral inferiores a 20 cmH₂O têm sido associados a alto risco de falhas (18-54%) em cirurgias de colpofixação retropúbica⁵¹.

Usando dados já publicados, o valor preditivo positivo da pressão máxima de fechamento uretral na predição do sucesso de procedimentos de colpofixação retropúbica variou entre 82-93%, enquanto o valor preditivo negativo foi baixo, variando entre 4-53%⁵².

No setor de Uroginecologia e Cirurgia Vaginal da UNIFESP/EPM, até bem pouco tempo, utilizávamos o perfil uretral com cateter de fluxo, sendo que valores inferiores a 45 cmH₂O na pressão máxima de fechamento uretral eram sugestivos de provável defeito esfincteriano. Contudo, não observamos interação entre o número de pacientes com valores da pressão máxima de fechamento uretral inferiores a 45 cmH₂O e a queixa clínica. Da mesma forma, não houve correlação entre os valores médios da pressão máxima de fechamento uretral nos diferentes grupos de mulheres com incontinência urinária e a queixa de perda aos esforços⁵⁰. Com base nestes dados, não temos mais utilizado, de forma rotineira, o perfil uretral na prática diária.

Outros Testes

O exame de urina, tanto pela análise do sedimento quanto a urocultura, é considerado obrigatório em todas as pacientes com queixas uroginecológicas. Tal exame se faz necessário, uma vez que infecções urinárias podem ser causa dos sintomas e, com grande probabilidade, haverá manipulação instrumental do trato urinário.

O teste do absorvente ou padtesté forma objetiva de avaliar a incontinência urinária, sendo particularmente útil na documentação e quantificação da perda urinária, além de ser auxiliar na monitorização dos efeitos do tratamento⁵³. É especialmente recomendado nos casos cuja perda não foi observada ao exame clínico nem no estudo urodinâmico. Consiste na colocação de absorvente, com seu peso previamente aferido, junto ao meato uretral externo por determinado período de tempo, durante o qual a paciente executa atividades diárias normais ou exercícios que as simulem. Após isso, o absorvente é retirado e novamente pesado. Diferenças maiores que 1 g caracterizam a perda urinária⁵⁴.

A ultra-sonografia, em uroginecologia, tem como finalidade estimar o resíduo miccional, detectar tumores vesicais e distorções na parede vesical por massas pélvicas, avaliação da vascularização dos tecidos periuretrais por meio do efeito Doppler e da musculatura do assoalho pélvico, bem como avaliar a hipermobilidade e a posição do colo vesical^55-57. Portanto, não faz diagnóstico da incontinência urinária seja por esforço seja por hiperatividade vesical. Considera-se hipermobilidade quando há deslocamento do colo vesical acima de 1 cm quando comparado no repouso e ao esforço⁵⁸.

Conclusões

A avaliação inadequada e o diagnóstico incorreto da etiologia da incontinência urinária têm múltiplas conseqüências, sendo as mais sérias cirurgias inapropriadas ou mesmo desnecessárias. Igualmente estressante para a paciente é a demora pelo uso de medicamentos que não surtem os efeitos desejados. Procedimentos cirúrgicos sucessivos são vistos como tendo menores índices de sucesso, além de maior risco cirúrgico e de complicações pós-operatórias.

Outro fator importante, nos dias atuais, são os custos financeiros e humanos, além das implicações médico-legais de procedimento cirúrgico desnecessário ou mesmo incorreto. Diante de quadro de hiperatividade vesical no pós-operatório, não há como se definir se esta hiperatividade já existia antes do procedimento cirúrgico ou surgiu após o mesmo, se não foi realizada a avaliação urodinâmica prévia. Ainda mais grave, se havia indicação cirúrgica para o caso e se a mesma foi a mais adequada.

O objetivo da avaliação uroginecológica é identificar as causas específicas dos sintomas das pacientes. O diagnóstico final é o resultado da contínua interação entre a paciente e o examinador, sendo de importância fundamental a interpretação dos dados e a separação de informações relativas aos artefatos.

Baseando-se nestes dados, acreditamos que a história clínica associada ao exame físico tem grande importância no manejo da incontinência urinária. Porém, não devem ser utilizados como único método diagnóstico, principalmente quando se tem em mente a possibilidade de tratamento cirúrgico. Seu valor recai sobre o rastreamento na identificação de pacientes que requerem investigação posterior. Os testes objetivos estão disponíveis e devem ser utilizados em conjunto com os dados clínicos, permitindo um diagnóstico preciso e terapia apropriada.

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Autores:

Paulo Cezar Feldner Jr^I; Marair Gracio Ferreira Sartori^II; Geraldo Rodrigues de Lima^III; Edmund Chada Baracat^III; Manoel João Batista Castello Girão^IV

Introdução

Paralisia Cerebral (PC) é um "grupo de perturbações permanentes no desenvolvimento de movimentos e posturas que causam limitações nas atividades funcionais e que são atribuídas a distúrbios não-progressivos que ocorrem no cérebro fetal ou infantil"¹. O curso natural da PC mudou bastante durante os últimos 50 anos. Estudos em vários países têm demonstrado que a expectativa de vida de indivíduos com PC tem aumentado^2-4. Segundo Donkervoort et al.⁵, crianças com PC podem ter sobrevivência semelhante à da população em geral, quando não apresentam comorbidades significativas e recebem cuidados médicos adequados.

A PC é uma condição permanente e, embora a lesão neurológica seja estática, as sequelas osteomusculares mudam ao longo da vida⁶. Nos últimos anos, estudos têm descrito um progressivo aparecimento de deficiências, tais como: deformidades ortopédicas^6,7, fraqueza e diminuição de flexibilidade muscular^8,9, degeneração articular¹⁰, osteoporose^11,12 , fadiga^13,14 e dor^14,15. Além disso, há relatos de limitações progressivas das atividades funcionais, como a marcha^5,14,16,17.

Pesquisas sobre os aspectos relacionados à saúde de adultos com PC são importantes para que profissionais da saúde possam disponibilizar abordagens terapêuticas adequadas, documentar a necessidade de políticas públicas voltadas para essa população bem como contribuir para formulação de estratégias preventivas para crianças com PC^16,17.

Nos últimos anos, há um fluxo crescente de estudos sobre adultos com PC^{2,3,13,16,18-22} , principalmente em países desenvolvidos^{2,3,13,16,18-20,22} . Após pesquisa bibliográfica, não foram encontrados estudos científicos sobre adultos com PC na população brasileira. No entanto, dentro de uma perspectiva biopsicossocial, o ambiente físico, social, cultural e político também influenciam a saúde do adulto com PC²³. Assim, é importante conhecer as necessidades, condições de vida, deficiências, limitações funcionais e restrições sociais que envolvem adultos brasileiros com PC.

Portanto, o objetivo do presente estudo é caracterizar adultos com PC por meio de informações sociodemográficas (idade, gênero, escolaridade, estado civil, nível econômico, emprego, estado de habitação e constituição familiar); classificação da PC (quanto à disfunção neuromotora, distribuição topográfica, função motora grossa e função motora fina); saúde geral e condições associadas; complicações físicas e modo de locomoção.

Materiais e métodos

Tipo de estudo e participantes

Trata-se de um estudo descritivo para caracterização de uma população, aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa da Universidade Federal dos Vales do Jequitinhonha e Mucuri (UFVJM), Diamantina (MG), Brasil, registro 011/09. Participaram deste estudo 22 adultos com PC recrutados em todos os centros de reabilitação da cidade de Diamantina (MG): Núcleo de Reabilitação Nossa Senhora da Saúde, Clínica-Escola de Fisioterapia da UFVJM e Associação de Pais e Amigos dos Excepcionais. Os critérios de inclusão foram: possuir PC diagnosticada e registrada em prontuário pelas instituições de origem; idade maior ou igual a 18 anos; residir no município de Diamantina. Todos os participantes, ou responsáveis, assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido.

Instrumentos

Para verificação do nível econômico, utilizou-se o Critério de Classificação Econômica Brasil da Associação Brasileira de Empresas de Pesquisa (ABEP)²⁴, questionário que se baseia na acumulação de bens materiais e escolaridade. A classificação econômica geral resultante desse critério varia de A1 (indicando classe econômica elevada) a E (indicando classe econômica muito baixa)²⁴.

Para a classificação da função motora grossa, aplicou-se o Sistema de Classificação da Função Motora Grossa ou Gross Motor Function Classification System (GMFCS)²⁵. O GMFCS baseia-se no movimento iniciado voluntariamente, enfatizando a posição sentada e a marcha. As distinções entre os níveis de função motora, de I a V, são baseadas nas limitações funcionais e na necessidade de tecnologia assistiva²⁵. Apesar da faixa etária estabelecida até 18 anos²⁶, já existem na literatura estudos que fazem uso do GMFCS para adultos com PC^8,27-29.

Para classificar a função motora fina, utilizou-se o Sistema de Classificação das Habilidades Manuais ou Manual Ability Classification System (MACS)³⁰. É um sistema para classificar o modo como crianças com PC manuseiam os objetos em atividades diárias, necessidades de assistência ou adaptações³⁰. É composto por 5 níveis, de I a V, crescentes quanto às limitações presentes. Segundo Haak et al. ²³ e Donnelly et al.²⁹, embora o MACS tenha sido concebido para crianças, pode contribuir para trabalhos em adultos com PC.

Elaborou-se, a partir da revisão literária^{2,6,7,13,16,17,19,20,31,32} , um questionário que aborda diversos aspectos da vida do adulto com PC (Anexo 1). Ele contém informações sociodemográficas, classificações, saúde geral, condições associadas, complicações físicas e modo de locomoção.

Procedimentos

No prontuário médico e fisioterapêutico da instituição de origem de cada participante, foram colhidas informações sobre o tipo de PC e a distribuição topográfica. Os questionários e entrevistas foram respondidos pelo participante. Entretanto, no caso de dificuldades de expressão e/ou compreensão que comprometesse a entrevista, o cuidador do participante foi quem respondeu às perguntas. Solicitou-se aos entrevistados que apresentassem exames que pudessem comprovar a existência de doenças ou complicações físicas.

Para complementar as informações necessárias, realizaram-se inspeção e avaliação da movimentação passiva. Assim, foi verificado se havia deformidades, como escoliose e obliquidade pélvica, além de contraturas e outras alterações. Segundo Tardieu et al.³³, contratura muscular é a perda da extensibilidade muscular que deve ser mensurada em completa ausência de contração muscular, constatada pela atividade eletromiográfica ausente. No entanto, como foi realizada medida clínica, admite-se também a existência de fatores neurais no aumento da resistência à movimentação passiva³⁴.

O modo de locomoção dos participantes foi observado. Para aqueles que não deambulavam, questionou-se sobre a presença da marcha em alguma fase da vida. Para aqueles que deambulavam, observou-se o tipo de marcha segundo adaptação dos "Critérios para Deambulação Funcional ou não Funcional"³⁵: marcha comunitária, ser capaz de deambular em ambientes externos e comunitários com ou sem auxílio de dispositivo para marcha; marcha domiciliar/escolar, ser capaz de deambular dentro de casa ou dentro da sala de aula com ou sem auxílio de dispositivo, mas necessitar de cadeira de rodas, auxílio ou apoio de terceiros para deambulação em ambientes externos ou comunitários; marcha não funcional ou terapêutica, ser capaz de dar alguns passos em terreno regular com ou sem auxílio de dispositivos, mas necessitar de supervisão.

Análise de dados

Realizou-se a análise descritiva dos dados, média, desvio-padrão, porcentagem, e frequência por meio do software aplicativo Statistical Package for the Social Sciences (SPSS), versão 15.0, SPSS Inc..

Resultados

Dados sociodemográficos

A amostra foi composta por 22 participantes, cinco (22,7%) entrevistados foram os próprios participantes e 17, (77,3%) os cuidadores. A Tabela 1 apresenta as características sociodemográficas da população de adultos com PC. Os participantes tinham entre 18 a 52 anos, com média de idade de 28,7 (±10,6%) anos. A amostra teve maior porcentagem do gênero masculino, 63,6%.

Quanto à escolaridade, sete (31,8%) não possuíam nenhuma escolaridade; 10 (45,5%) estudavam ou haviam estudado em escola especial; dois (9,1%) possuíam ensino fundamental completo ou incompleto, três (13,6%) possuíam o ensino médio completo ou incompleto. Dos 22 participantes, apenas um (4,5%) tinha emprego. Dezenove (86,4%) participantes residiam com os pais, um (4,5%) residia com a irmã, um (4,5%) residia em uma instituição de longa permanência e um (4,5%) com a esposa e filhos biológicos. Quanto à classificação econômica, um (4,5%) participante pertencia ao nível A2; dois (9,1%), ao nível B2; sete (31,8%), ao nível C1; oito (36,4%) ao nível C2; dois (9,1%), ao nível D e um (4,5%), ao nível E. Uma participante residia em instituição de longa permanência, não sendo possível sua classificação.

Classificação quanto à PC

As classificações quanto à disfunção neuromotora, distribuição topográfica e nível de funcionalidade por meio do GMFCS e do MACS estão representadas na Tabela 2. Dos 22 participantes, 86,4% tinham PC espática; 13,6%, PC discinética. Os demais tipos (atáxico, hipotônico) não foram encontrados. Como padronização, os pacientes com PC mista (espástica e discinética) foram classificados como PC discinética. Dos participantes espásticos, 22,7% eram hemiplégicos; 22,7%, diplégicos e 40,9%, quadriplégicos. Quanto ao GMFCS, 45,4% pertenciam aos níveis I e II e 54,5%, aos níveis IV e V. Todos os participantes quadriplégicos espásticos bem como dois dos três participantes discinéticos pertenciam aos níveis IV e V do GMFCS. Dos cinco participantes hemiplégicos, quatro pertenciam aos níveis I e II, bem como quatro dos cinco diplégicos. Quanto ao MACS, encontraram-se resultados semelhantes aos do GMFCS, 45,4% de todos os participantes pertenciam aos níveis I e II e 54,5% aos níveis IV e V. Todos os participantes quadriplégicos pertenciam aos níveis IV e V, todos os hemiplégicos aos níveis I e II. Três dos cinco diplégicos pertenciam aos níveis I e II, bem como dois dos três discinéticos.

Saúde geral, condições associadas e complicações físicas

Informações sobre a saúde geral, condições associadas e complicações físicas estão na Tabela 3.

Locomoção

Dos 22 participantes, 12 não deambulavam (54,5%), sendo que 10 nunca adquiriram a marcha e dois perderam tal habilidade após a infância. Dez (45,5%) possuíam marcha: oito, (36,4%) comunitária; um (4,5%), domiciliar e um (4,5%), terapêutica. Três (13,6%) participantes que deambulavam utilizavam órteses tornozelo-pé sólidas. Dos participantes que não deambulavam, nove (40,9%) eram conduzidos por terceiros em cadeira de rodas manuais dentro e fora de casa, um (4,5%) arrastava-se pelo chão. Dois (9,1%) não deambulavam, mas também não possuíam cadeira de rodas (Tabela 4).

Discussão

O presente estudo caracterizou uma amostra de 22 adultos com PC residentes em uma cidade do interior do Brasil. A maioria dos participantes foi classificada como espástica, com maior número de quadriplégicos. Embora haja consenso na literatura quanto ao tipo espástico ser o mais prevalente entre indivíduos com PC, a distribuição topográfica é variável entre os estudos^19,36,37. Segundo Andersson e Mattsson¹⁹, uma possível justificativa para esse fato poderia ser a diferença nas definições entre pesquisadores, principalmente para distinguir diplégicos severos e quadriplégicos. Os participantes hemiplégicos e diplégicos, em sua maioria, apresentaram GMFCS níveis I e II e aqueles quadriplégicos e discinéticos, em sua maioria, GMFCS níveis IV e V. Nossos achados estão de acordo com o estudo realizado por Shevell et al.³⁸. Os autores verificaram a relação entre o GMFCS e os tipos de PC em 301 crianças e concluíram existir uma correlação entre PC espástica e discinética com os níveis de maior incapacidade motora grossa e correlação entre hemiplegia e diplegia com os níveis de menor incapacidade motora grossa.

Quanto ao MACS, os participantes quadriplégicos e hemiplégicos apresentaram resultados semelhantes àqueles encontrados para o GMFCS. Já para os participantes diplégicos e discinéticos, verificou-se uma distribuição mais equivalente entre os níveis de menores e maiores incapacidades. Esses resultados estão de acordo com estudos que procuraram verificar a associação entre o GMFCS e o MACS^39,40. O MACS está relacionado com o grau do comprometimento neuromotor dos membros superiores, variável entre diplégicos, bem como com a preservação da cognição, frequente tanto em indivíduos discinéticos como diplégicos^39,40 .

Quanto à caracterização sociodemográfica, a maioria dos participantes era do gênero masculino, classe econômica variada, embora maior porcentagem pertencesse a classes intermediárias. Ao se considerar a faixa etária dos participantes, entre 18 a 52 anos de idade, é possível observar, assim como em outros países, aumento na expectativa de vida. Hemming et al.³ acompanharam uma coorte de indivíduos com PC nascidos de 1940 a 1960 no Reino Unido. Os autores constataram que daqueles indivíduos vivos aos 20 anos de idade, 86% sobreviveram até a idade de 50 anos. Segundo Hutton e Pharoah⁴, a severidade e a quantidade de comorbidades exercem importante papel na sobrevida de indivíduos com PC ao longo da vida. Em um estudo realizado por esses autores, 99% de indivíduos com PC leve sobreviveram até 30 anos. Entre aqueles com quatro comorbidades graves, apenas 33% sobreviveram até 30 anos de idade. Segundo Strauss et al.² , desde a década de 1980, foi dada maior importância para o estado nutricional apropriado para crianças e adultos com deficiências, passou a haver reconhecimento precoce e tratamento vigoroso de infecções, além de melhor suporte tecnológico disponível nos serviços médicos.

No Brasil, há um aumento na expectativa de vida da população em geral, dadas as melhores condições de vida e cuidados de saúde⁴¹. Porém, foi possível observar, no presente estudo, que a idade máxima dos participantes ainda se encontra abaixo da expectativa de vida do brasileiro, de 71,3 anos⁴¹. No entanto, essa é uma realidade encontrada em outros estudos^2-4,23,42 . Embora a expectativa de vida de indivíduos com PC tenha aumentado, permanece inferior à expectativa da população geral, mesmo em países desenvolvidos^2-4,23,42 .

Os participantes deste estudo demonstraram restrição na participação social, com exceção de um participante apenas no que concerne à obtenção de emprego, formação de família e independência dos pais. Além disso, os participantes demonstraram grau de escolaridade baixo. Tal realidade é diferente daquela descrita na literatura para países desenvolvidos, embora, mesmo nesses países, a participação social de adultos com PC ainda seja menor do que a encontrada na população em geral^19,20. Em um estudo realizado na Dinamarca²⁰ com 486 adultos com PC nascidos entre 1965 a 1970, 68% viviam independentemente, 28% constituíram família, 19 % tinham filhos e 45% tinham emprego²² . Outro estudo realizado na Suécia¹⁹ com 221 adultos com PC, 61% viviam independentemente, 24% trabalhavam em tempo integral, 57% completaram mais dois ou três anos de estudos após os 16 anos de idade, 14% constituíram famílias.

Os autores desses estudos^{19, 20} associam a restrição na participação social de adultos com PC à severidade das deficiências, ao tipo de classificação neuromotora e topográfica, ao grau de dependência funcional e à ausência de marcha, além de condições associadas como epilepsia e alterações cognitivas. De fato, no presente estudo, o paciente que apresentou melhor participação social tem ensino médio incompleto, é diplégico com GMFCS nível I, MACS nível II e apresenta deambulação comunitária. Foi capaz de responder sozinho ao questionário e relatou não ter epilepsia.

É possível que a importante restrição na participação social e baixo grau de escolaridade dos participantes deste estudo estejam relacionados às condições associadas, pois há relato de epilepsia em 54% dos participantes e distúrbios de comunicação em 77,3 % deles. Além disso, 77,3% dos participantes necessitaram de auxílio para responder o questionário em decorrência de alteração cognitiva ou distúrbios de comunicação. No entanto, também é necessário considerar a influência de fatores ambientais^23,32 . Embora, nos últimos anos, o Brasil tenha apresentado avanços econômicos e sociais, com diminuição na proporção de pobres e aumento no Índice de Desenvolvimento Humano⁴¹, a realidade do ambiente social, cultural e econômico bem como o processo de inclusão social ainda são bem diferentes da situação dos países desenvolvidos.

Perguntou-se aos participantes ou cuidadores sobre a existência de problemas de saúde e condições associadas. Os principais encontradas foram os distúrbios de comunicação, como afasia/disartria, epilepsia, disfunção intestinal e/ou vesical, distúrbios de deglutição e problemas dentários. Os resultados encontrados estão em conformidade com outros estudos^{16,23,31,32,36,42} , porém refluxo gastroesofágico, déficits auditivos e visuais são também frequentemente relatados na literatura^{16,23,31,36,42} . Segundo Turk⁴² , a maioria dos problemas de saúde ou condições associadas dos adultos com PC são as mesmas que os acompanham desde a infância. No entanto, PC adultos queixam-se mais de problemas dentários, urinários, intestinais, dor e, principalmente, de disfunções do sistema musculoesquelético^36,42 .

No presente estudo, observou-se um elevado número de escoliose, obliquidade pélvica e contraturas musculares. Apenas dois participantes relataram fraturas por motivo de queda na infância. Nenhum participante soube informar sobre osteoporose, apenas um relatou osteoartose, e dois relataram luxação do quadril. No entanto, tais achados devem ser analisados com cautela, visto que os participantes negaram possuir exames complementares para análise; além disso, demonstraram pouco conhecimento sobre conceitos e evolução da PC.

Bottos et al.¹⁶, em um estudo de caracterização de 72 adultos com PC na Itália, encontraram escoliose acima de 30º em 20,3 % dos participantes e 28,2% de luxação ou subluxação de quadris. Turk et al.³⁶, em um estudo com 63 mulheres adultas com PC, encontraram 40% de deformidades de quadril (obliquidade pélvica ou luxação de quadril), 53% de deformidades na coluna (cifose ou escoliose) e 75% de contraturas musculares.

Segundo a literatura pesquisada^6,7,16,19,43, deformidades como escoliose, obliquidade pélvica e luxação do quadril são mais frequentes em adultos gravemente acometidos, geralmente aqueles com PC do tipo quadriplégica ou aqueles que não deambulam. As contraturas musculares, deformidade nos pés e osteoartrose, por outro lado, são encontradas em todos os tipos de PC.

Neste estudo, houve uma grande proporção de indivíduos com contraturas (81,8%), sendo mais constantes em extensores de tornozelo, seguidas pelas dos flexores de joelho, quadril, punho e cotovelo, respectivamente. Dois hemiplégicos, um diplégico e um discinético não tinham contraturas, e todos os quadriplégicos tinham de dois a cinco grupos musculares contraturados. As contraturas foram encontradas em 100% daqueles participantes que não deambulavam e em 60% daqueles que deambulavam. Estes resultados são semelhantes aos encontrados por Andersson e Mattsson¹⁹. Eles encontraram 80% de contraturas em estudo com adultos com PC: dos 27 participantes quadriplégicos, 25 não deambulavam e, dentre estes, apenas 1 relatou não possuir contratura; dos 47 hemiplégicos, 31 relataram possuir contraturas, sendo que todos deambulavam.

Segundos resultados de estudos de ultrassonografia em músculos de indivíduos com PC^8,9, tanto em casos da imobilidade ou desuso como em casos de uso em excesso ou em situação biomecânica desfavorável ocorrem adaptações teciduais, como consequências, ocorrem contraturas, atrofias musculares e modificações na arquitetura muscular. Isso ocorre porque o músculo é um órgão dinâmico que se adequa às demandas de sua utilização^{19, 44}.

A fadiga é descrita como uma diminuição da capacidade de manter a força muscular e desempenhar tarefas; a experiência de se sentir esgotado, cansado, fraco ou com falta de energia¹³. Neste estudo, a fadiga foi relatada por nove (40,9%) participantes, sendo a maioria dentre aqueles que deambulavam. Segundo Jahnsen et al.¹³, a fadiga exige uma determinada quantidade de atividade, e os indivíduos com graves incapacidades motoras talvez não tenham atividades motoras suficientes para se tornarem fisicamente fadigados.

A marcha foi observada em 10 (45,5%) participantes, quatro hemiplégicos e seis diplégicos. A maior parte desses indivíduos possuía marcha comunitária. Doze participantes quadriplégicos não deambulavam. Segundo a literatura^17,45,46, embora a análise de prognóstico de marcha em indivíduos com PC seja complexa e multifatorial, o diagnóstico topográfico da PC é um fator importante, ou seja, hemiplégicos, seguidos de diplégicos, geralmente têm um prognóstico favorável para o desenvolvimento da marcha enquanto que o prognóstico para quadriplégicos é desfavorável^17,45,46.

Um participante discinético perdeu a marcha aos 32 anos devido à espondilolistese seguida por mielopatia. De acordo com Murphy⁴³, há possibilidade de ocorrer espondilolistese em adultos com PC discinéticos devido à posturas distônicas contorcionais da cabeça e do pescoço.

Outro participante quadriplégico espástico perdeu a marcha aos 12 anos por deterioração da capacidade funcional. Resultados de estudos têm demonstrado que uma progressiva limitação funcional pode ocorrer precocemente em indivíduos com PC; alguns, entre 25 e 35 anos, perdem a capacidade de deambular^{14,17,19,23,42} . Segundo Bottos e Gericke¹⁷, dentre os vários fatores relacionados à perda de marcha em adultos com PC, os principais seriam: os processos degenerativos e dores articulares em consequência do uso de uma biomecânica desfavorável; o desequilíbrio entre a demanda para marcha em contexto dinâmico ambiental; o surgimento da fadiga e cirurgias ortopédicas que não levam em conta as respostas compensatórias e funcionais do indivíduo.

Recentemente, um estudo longitudinal¹⁴ demonstrou que em 146 adultos com PC, 52% declararam limitação funcional na marcha. Essa deterioração estava associada principalmente ao tipo de PC bilateral (quadriplégicos e diplégicos) e nível III do GMFCS. Houve correlação com queixa de dor, fadiga e perda de equilíbrio corporal. Os autores concluíram que indivíduos com PC bilateral, nível III do GMFCS, mais do que os demais, sobrecarregam seus sistemas musculoesqueléticos com o intuito de cumprir suas metas funcionais e sociais. Além disso, fatores ambientais, com escassa oferta de reabilitação, treinamento físico para adultos com PC e falta de adaptações ambientais, são determinantes.

Vários estudos^{16,17,19,23,42} alertam para o fato de que, de um modo geral, há descontinuidade na reabilitação física de indivíduos com PC na fase adulta. Quando existentes, as terapêuticas são voltadas para as necessidades das crianças. Thorpe⁴⁷ ressalta que há poucos estudos sobre reabilitação ou atividade física em adultos com PC e, como atualmente eles apresentam maior expectativa de vida, é imperativo que a comunidade científica promova fundamentação para terapêuticas adequadas às necessidades desses indivíduos.

Limitações do estudo

É importante salientar, que por se tratar de um estudo de desenho transversal e se basear em uma amostra de conveniência, há limitação na generalização dos resultados. No entanto, como não há estudos epidemiológicos ou de desenho experimental ou longitudinal com adultos com PC no Brasil, os achados deste estudo são importantes para fomentar discussões sobre expectativa de vida, deficiências, limitações e necessidades de assistência para adultos com PC. Ressalta-se a necessidade de se incluir, em estudos futuros, algumas informações, como avaliação cognitiva, histórico de cirurgias e neurólises e maiores informações sobre os distúrbios de linguagem, não coletadas no presente estudo.

Conclusões

Assim como na literatura pesquisada, verificou-se que os adultos com PC, participantes do presente estudo, apresentam características e necessidades específicas. Eles apresentaram grandes restrições sociais, instalação de deficiências musculoesqueléticas importantes e limitações progressivas na marcha. Além disso, os participantes e cuidadores demonstraram pouco conhecimento sobre a PC e sua evolução.

Ao se considerar o aumento da expectativa de vida desses indivíduos, são necessárias políticas públicas que visem a melhor e maior acesso a informações, a serviços médicos, ao ensino e ao mercado de trabalho, bem como adaptações de ambientes físicos que proporcionem maior acessibilidade aos espaços públicos. É importante ressaltar a necessidade da elaboração de programas de treinamento físico específicos dentro das deficiências e limitações encontradas para indivíduos com PC na fase adulta.

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O nome soa complicado e até desconhecido, mas ao conhecer essa técnica você vai perceber que ela faz parte da sua vida.

O termo Crioterapia significa "Terapia com Frio", é um conjunto de diversas técnicas e procedimentos, com objetivos terapêuticos, que consiste em aplicar baixas temperaturas em regiões locais ou gerais do corpo.

Essa aplicação resulta na remoção do calor corporal, diminuindo assim a temperatura dos tecidos, isso acontece, pois o propósito terapêutico é retirar o calor do corpo para criar uma redução da taxa metabólica local.

Essa técnica utiliza o frio na forma líquida, sólida e gasosa. Recentemente tem sido executada através do nitrogênio líquido.

A técnica de Crioterapia é utilizada para destruir lesões dos órgãos, principalmente lesões da pele, sejam elas benignas ou não, através de congelamento.

Também é utilizada para:

• Traumatismos mecânicos;
• Dores cervicodorsolombares;
• Processos infecciosos;
• Edemas pós-traumáticos;
• Espasmos musculares;
• Artroses;
• Lesões periarticulares como tendinites e bursites.

Os cristais de gelo se formam intra e extracelular e isso causa algumas reações que resultam na destruição do tecido doente.

Além desse efeito a Crioterapia possui efeitos:

• Anestésico;
• Diminui a dor;
• Diminui o espasmo muscular;
• Estimula o relaxamento;
• Reduz o edema e o hematoma;
• Evita morte celular por preservar a integridade das células do tecido lesado.

A aplicação da técnica pode ser feita através de sprays, cubos de gelo, compressas, criomassagens, crioalongamento, imersão e nitrogênio líquido.

Curiosidades sobre a Crioterapia:

• A crioterapia já era usada no Egito antigo para ações anti-inflamatórias e usada como analgésico.
• Pode ser usada como medida paliativa para tumores inoperáveis.
• Sabe aquela história de "Coloca gelo que passa" ou "Passa gelo que desincha", funciona! Nada mais é do que uma técnica de Crioterapia.

A crioterapia é uma técnica que parece nova, devido ao nome complicado, mas que já usamos há muito tempo atrás.

Hoje essa técnica tem crescido muito no mundo dermatológico, pois permite o tratamento fácil e rápido.

Porém esse tratamento só pode ser executado por um médico e o paciente deve seguir à risca os procedimentos pós e pré-tratamento.

Quem sofre de Esclerose Múltipla (EM) sabe bem dos desafios enfrentados para se ter uma vida normal. Apesar de tantos estudos, os médicos ainda não descobriram a causa da doença, o que impossibilita que se chegue também à sua cura. A dor, a perda de memória, as dificuldades motoras, na fala e até distúrbios visuais estão entre os principais sintomas dessa doença degenerativa, que ataca a parte neurológica corporal. A boa notícia é que somando-se  a terapia medicamentosa e outras intervenções e/ou tratamentos destinados a atenuar estes e outros danos devido ao avanço da EM, a fisioterapia neurológica ou neurofuncional, tem sido grande aliada na melhora da qualidade de vida do portador da doença.

O foco dessa terapia é minimizar as deficiências advindas das doenças que acometem o sistema nervoso, por isso ela vem apresentando ótimos resultados em pacientes com seqüelas de doenças neurológicas. "Esse tipo de fisioterapia ajuda a preservar, manter, desenvolver ou restaurar a integridade de órgãos, sistema ou função do corpo atacados pela doença", explica a fisioterapeuta, Fabiana Granza. "Além disso, atua na prevenção e/ou reabilitação do paciente, promovendo melhora na sua qualidade de vida". Mas, ela alerta: "quanto mais cedo é feito o diagnóstico e dado início ao tratamento, maiores as chances de reabilitação."     

E graças ao diagnóstico realizado há cerca de 8 anos e o tratamento adequado, que a atriz e humorista, Cláudia Rodrigues, voltou rapidamente aos palcos e à TV, após ter sido acometida por mais um surto da doença, mais comum em mulheres jovens.

Os primeiros sintomas da doença apareceram quando seu Antônio ainda era jovem. Todavia, ele não imaginava que aquele "simples" arrastar de perna na hora de andar pudesse ser um problema grave. A desatenção somada à demora para descobrir a doença agravou seu quadro de saúde. Hoje, 11 anos após o diagnóstico ele está em cadeira de rodas, com o lado esquerdo totalmente paralisado e com o direito começando a ser comprometido. "Não estou pior porque há um ano faço fisioterapia [neurológica] três vezes por semana, o que me ajuda e muito a manter os músculos em atividade para não atrofiarem mais rápido", diz ele.

Em se tratando de fisioterapia, seu Antônio diz que depois de ter passado por diversos profissionais, pode constatar que talvez as clínicas estejam preparadas para fins fisio-ortopédicos (destinadas ao tratamento de distúrbios do sistema musculoesquelético) e não para enfermidades neurológicas como a dele. "Com isso, passei também nas mãos de profissionais que quase me mataram fazendo exercícios que me levavam à fadiga muscular, além de me colocarem em aparelhos que em hipótese alguma eu poderia utilizar, pois eram inapropriados para pacientes com Esclerose Múltipla", finaliza. 

Segundo a fisioterapeuta Fabiana Granza: "No caso de pacientes com enfermidades degenerativas é importante estabelecer a duração e a intensidade do exercício a ser proposto, bem como, o período de descanso, para evitar que ocasione a fadiga, a qual diminui o desempenho do paciente".

Reabilitação

Também de acordo com a fisioterapeuta, a reabilitação por meio da fisioterapia neurofuncional não irá eliminar o dano neurológico, mas, irá atuar no tratamento de sintomas específicos favorecendo a funcionalidade e facilitando assim as atividades diárias da pessoa. De acordo com ela, para elaborar um tratamento fisioterapêutico adequado ao paciente é necessário conhecer as possíveis manifestações desencadeadas pelo processo da doença. "Os objetivos variam de um paciente para outro, estando de acordo com os sintomas específicos apresentados e ao estágio no qual se encontra a doença."

Doenças degenerativas

No Brasil a Esclerose Múltipla (EM) acomete em média 35 mil brasileiros, em especial mulheres entre 20 e 40 anos. Porém, essa e outras doenças ligadas ao Sistema Nervoso Central, como Mal de Parkinson e o Mal de Alzheimer, têm aparecido com mais freqüência na rotina das pessoas no mundo todo. Acredita-se que isso se deve ao aumento da longevidade, aos maus hábitos e estilo de vida da população.
 

Manifestações clínicas da EM

• Dormências, espamos e tremores;
  
• Comprometimento da memória;
• Depressão;
• Disartria (dificuldade de articular as palavras de maneira correta);
• Paresia (Paralisia total ou parcial de uma parte do corpo);
• Nistagmo (oscilações repetidas e involuntárias rítmicas de um ou ambos os olhos);
• Ataxia (falta de coordenação dos movimentos);
• Distúrbios vesicais e intestinais (alteração no controle da bexiga e intestino);
• Fadiga intensa;
• Distúrbios visuais e até perda da visão em um ou ambos os olhos;
• Estaticidade;  
  

Fonte

I. O que é uma Unidade de Terapia Intensiva?

A Unidade de Terapia Intensiva (UTI) caracteriza-se como um local para o adequado tratamento dos indivíduos que possuem um distúrbio clínico importante. Neste local existe um sistema de monitorização contínua que permite o rápido tratamento para os pacientes graves ou que apresentam uma descompensação de um ou mais sistemas orgânicos. A equipe que atua e presta atendimento neste local é multiprofissional, e é constituída por: médicos, enfermeiros, fisioterapeutas cardiorrespiratórios, nutricionistas, psicólogos e assistentes sociais.

II. Qual o papel do fisioterapeuta na UTI?

A fisioterapia aplicada na UTI tem uma visão geral do paciente, pois atua de maneira complexa no amplo gerenciamento do funcionamento do sistema respiratório e de todas as atividades correlacionadas com a otimização da função ventilatória. É fundamental que as vias aéreas estejam sem secreção e os músculos respiratórios funcionem adequadamente. A fisioterapia auxilia na manutenção das funções vitais de diversos sistemas corporais, pois atua na prevenção e/ou no tratamento das doenças cardiopulmonares, circulatórias e musculares, reduzindo assim a chance de possíveis complicações clínicas. Ela também atua na otimização (melhora) do suporte ventilatório, através da monitorização contínua dos gases que entram e saem dos pulmões e dos aparelhos que são utilizados para que os pacientes respirem melhor. O fisioterapeuta também possui o objetivo de trabalhar a força dos músculos, diminuir a retração de tendões e evitar os vícios posturais que podem provocar contraturas e úlceras de pressão.

III. Quais recursos o fisioterapeuta utiliza nas UTIs?

O fisioterapeuta utiliza técnicas, recursos e exercícios terapeuticos em diferentes fases do tratamento, sendo necessário para alcançar uma melhor efetividade a aplicação do conhecimento e das condições clínicas do paciente. Assim, um plano de tratamento condizente é organizado e aplicado de acordo com as necessidades atuais dos pacientes, como o posicionamento no leito, técnicas de facilitação da remoção de secreções pulmonares, técnicas de reexpansão pulmonar,técnicas de treinamento muscular, aplicação de métodos de ventilação não invasiva, exercícios respiratórios e músculo-esqueléticos.

IV. Qual vantagem de ter o fisioterapeuta dentro da equipe multidisciplinar?

A presença do especialista em fisioterapia cardiorrespiratória é uma das recomendações básicas de todas as UTIs. O trabalho intensivo dos fisioterapeutas diminui o risco de complicações do quadro respiratório, reduz o sofrimento dos pacientes e permite a liberação mais rápida e segura das vagas dos leitos hospitalares. A atuação profissional também diminuiu os riscos de infecção hospitalar e das vias respiratórias, proporcionando uma economia nos recursos financeiros que seriam usados na compra de antibióticos e outros medicamentos de alto custo. Diante disso, a atuação do fisioterapeuta especialista nas UTIs implica em benefícios principalmente para os pacientes, mas também para o custo com a saúde num geral.

 

Durante os treinos, você começa a sentir uma dorzinha chata no joelho, e de repente ela piora para uma dor crônica, principalmente ao subir escadas e cruzar as pernas. Pode ser tendinite patelar, uma síndrome gerada pelo excesso de exercícios e falta de alongamento. Entenda melhor o problema com as explicações do EU ATLETA.

A tendinite patelar é uma síndrome gerada pelo excesso de treinos, muitas vezes além do limite de elasticidade e resistência do tendão. A dor se localiza na inserção do quadríceps (acima da patela), no corpo do tendão ou na tuberosidade da tíbia (abaixo do joelho). Geralmente, ela começa suave e melhora durante a atividade. A tendinite patelar pode ser dividida em várias fases e as dores mais comuns são:

- Dor no polo superior ou inferior da patela, sendo a mais frequente no polo inferior da patela;
- Dor percebida no dia a dia, como por exemplo ao subir e descer escadas;
- Dor ao usar salto alto;
- Dor ao estender as pernas ou caso permaneça por um longo período sentado (perna cruzada);
- Dor no início da prática esportiva com leve limitação;
- Dor durante a prática esportiva sem limitação;
- Dor durante a prática esportiva com limitação;
- Rutura do tendão, tornando-se incapacitante.

Uma das causas da tendinite patelar é o overuse, ou seja, excesso de uso, além de também ser desencadeada por fraqueza da musculatura da perna e falta de alongamento. No geral, é gerada por microtraumas repetidos no decorrer dos treinamentos, que podem acontecer devido a desequilíbrios musculares ou fadiga, muito impacto, sobrecarga e aumento da intensidade de treinos, erros posturais, doenças reumatológicas e deformidades ortopédicas. Está associada ao tempo e à velocidade das atividades.

Como todos os outros problemas decorrentes de exercícios, a prevenção é a principal arma contra essa patologia, e deve englobar:

- Treinamentos em superfícies de menor impacto;
- Exercícios de coordenação;
- Alongamentos para melhorar a flexibilidade muscular;
- Musculação para fortalecer os músculos;
- Correções de vícios e postura;
- Treinar corretamente, sem exageros;
- Usar tênis adequado para cada pisada.

Uma vez diagnosticada a lesão, através de uma ressonância magnética ou por exames feitos por um médico especializado, o tratamento se torna necessário, sempre respeitando a individualidade de cada pessoa. Medicamentos também podem ser administrados, mas sempre com orientação médica. Já a fisioterapia é um primeiro e indispensável passo para diminuir o quadro de dor e o déficit do atleta, realizado na avaliação da fisioterapia.

INTRODUÇÃO

O conhecimento dos métodos de tratamento das fraturas da diáfise da tíbia é importante porque essa é a fratura de osso longo mais frequente, acomete preferencialmente homens jovens⁽¹⁾ e as complicações como reoperações, não consolidação e consolidação viciosa são relativamente comuns⁽²⁾.

O objetivo deste artigo é reforçar os conceitos básicos e informar sobre as novidades no tratamento da fratura da diáfise da tíbia, com a intenção de atualizar o ortopedista, para que os pacientes portadores dessa lesão sejam tratados com o que de mais recente existe de evidências da literatura.

CLASSIFICAÇÃO DA LESÃO

A classificação da fratura mais utilizada tem sido a da OTA/AO, que leva em consideração a região do osso acometido, a energia e o mecanismo de trauma. Classifica as fraturas simples em A, as fragmentadas com cunha em B e as multifragmentadas complexas em C⁽³⁾.

Essa classificação permite uma boa diferenciação e entendimento do padrão da fratura, com boa relação com o prognóstico e resultado clínico⁽⁴⁾. Também per-mite algum entendimento da lesão associada das partes moles, mas como isso não faz parte da classificação, permite que, se o cirurgião não estiver atento, faça somente a classificação da fratura, sem a devida correlação com a lesão de partes moles.

Apesar de não ser recente, a classificação de Ellis apud Burwell⁽⁵⁾é interessante de se conhecer, pois, além da morfologia da fratura, também avalia e gradua o desvio dos fragmentos, as condições de partes moles e a energia da fratura (Tabela 1).

A análise com mais atenção das duas classificações nos permite perceber que a classificação OTA/AO per-mite uma boa descrição e entendimento da morfologia da fratura e a de Ellis um bom entendimento das lesões dos tecidos moles. Como ocorre em todas as classificações, nenhuma isoladamente consegue ser totalmente satisfatória e completa (Figura 1).

O recomendável seria usar a classificação de Ellis para as lesões associadas de partes moles, que também pode ser complementada pela classificação de Tscherne para as fraturas fechadas e de Gustilo para as abertas; e usar a classificação OTA/AO para o planejamento do tratamento.

Sempre devemos ressaltar que o ortopedista não deve avaliar somente a radiografia da fratura para decidir o tratamento. As condições das partes moles são determinantes na decisão do momento para a cirurgia definitiva, do método de fixação e estão intimamente relacionadas com o prognóstico.

SÍNDROME DO COMPARTIMENTO

A fratura da diáfise da tíbia é a causa mais frequente de síndrome do compartimento⁽⁶⁾ e, sem um diagnóstico correto e precoce que leve a um tratamento também precoce, leva a sequelas irreparáveis.

A suspeita clínica é o principal elemento para o diagnóstico precoce da síndrome do compartimento. Nos casos suspeitos é fundamental se manter uma vigilância contínua com avaliação seriada do membro acometido.

Dor desproporcional à lesão e que se agrava com a tensão passiva da musculatura acometida é um dos sinais mais precoces e sensíveis da síndrome do compartimento⁽⁷⁾. Devemos ter cuidado em pacientes com trauma craniano, lesão raquimedular ou qualquer outra lesão que leve a déficit neurológico periférico, pois a dor pode estar ausente. Nesses casos, haven-do a suspeita, outros métodos diagnósticos devem ser utilizados.

A palpação de aumento da pressão e firmeza no compartimento é o único e mais precoce achado clínico objetivo. Na grande maioria dos casos, a perfusão periférica está mantida e os pulsos arteriais também, portanto, são maus sinais para o diagnóstico precoce.

Estudos mostram semelhança entre os vários métodos de medida da pressão intracompartimental^(8-10). Segundo McQueen et al⁽⁷⁾, o acompanhamento de pacientes que apresentavam diferença da medida da pressão do compartimento e da pressão diastólica ≤ 30mmHg, apresentavam função muscular normal, mesmo sem a liberação do compartimento. Esse dado e outros de estudos pré-clínicos indicam que o limite para a pressão de perfusão tecidual é de pelo menos 20mmHg entre a pressão do compartimento e a pressão diastólica⁽¹¹⁾.

Al-Dadah et al⁽¹²⁾, estudando 218 pacientes com fratura da tíbia, não conseguiram demonstrar que a medida intracompartimental da pressão era superior ao monitoramento contínuo. Desses pacientes foram tratados da síndrome compartimental 15,6% no grupo com medida contínua da pressão e 14,7% nos com avaliação continuada. O tempo até a fasciotomia também não mostrou diferença, 22 e 23 horas, respectivamente.

A medida da pressão deve ser feita em todos os compartimentos e é maior a uma distância de até 5cm da fratura⁽¹¹⁾.

Feito o diagnóstico, está indicada a fasciotomia dos quatro compartimentos, preferencialmente por duas incisões longas, uma lateral e outra medial. O ferimento deve ser deixado aberto e pode ser coberto com curativo a vácuo. Se houver necrose muscular, deve ser feita revisão em 24 a 48 horas. Se o diagnóstico foi precoce e a musculatura não apresentava necrose, o paciente retorna em três a cinco dias para se tentar o fechamento das incisões.

AVALIAÇÃO DA CONSOLIDAÇÃO

O processo de consolidação que ocorre após a fixação com haste intramedular evolui em fases, sendo a primeira a fase de inflamação, seguida da fase de reparação e finalmente a de remodelação.

A fratura só pode ser considerada curada quando finaliza todo o processo da consolidação; portanto, quando termina a fase de remodelação, que pode levar vários meses.

Muitos autores consideram a fratura consolidada ao final da fase de reparação, momento no qual é possível liberar a carga total no membro acometido; entretanto, pela falta da remodelação completa, o implante não poderia ser retirado.

Várias maneiras foram descritas para definir a consolidação da fratura. Um dos mais aceitos é a avaliação do número de corticais com calo ósseo em duas projeções radiográficas ortogonais⁽¹³⁾. Este método tem como base um estudo em animais que mostra que o número de corticais com ponte óssea é um forte previsor da consolidação (r = 0,80)⁽¹⁴⁾. Entretanto, este método tem mostrado uma razoável variação intra e interobservador⁽¹⁵⁾.

Kooistra et al⁽¹⁶⁾ recomendam o uso do método chamado "RUST -Radiographic Union Scale for Tibial fractures" para a avaliação da consolidação, uma vez que este método apresenta uma melhor correlação intra e interobservador. Nesse método de avaliação também se avalia as corticais em duas projeções radiográficas ortogonais, e para cada cortical se dá pontos que variam de um a três (Tabela 2). Dessa maneira, uma fratura recém-operada terá o mínimo de pontos que é quatro e uma fratura totalmente consolidada terá o máximo de 12 pontos (Figura 2).

Ultimamente, muito se tem discutido em relação à importância do tempo até o tratamento e a incidência de infecção na fratura exposta da tíbia. Alguns fa-lam que o tempo não tem mais importância, enquanto que outros ainda defendem o consagrado dogma das seis horas.

Defender as seis horas conceitualmente é bom, pois nos dá a referência de que quanto antes fizermos o tratamento, melhor. Entretanto, não há embasamento de literatura para o estabelecimento deste como o parâmetro verdadeiro e único.

Esse limite de seis horas provavelmente se originou baseado no estudo de Freidrich de 1898 apud Wangensteen e Wangensteen⁽¹⁷⁾ em cobaias, que demonstrou que em seis horas há maciça replicação de colônias de bactérias, o que torna o desbridamento cirúrgico menos eficiente.

Um estudo clínico que deu suporte às seis horas foi o de Kindsfater et al⁽¹⁸⁾ que estudando o tratamento de 47 pacientes com fratura exposta da tíbia, observaram maior incidência de infecção nos casos tratados com mais de cinco horas.

Um dos primeiros estudos a levantar a dúvida sobre a regra das seis horas foi o de Patzakis e Wilkins⁽¹⁹⁾, que encontrou taxas de infecção de 6,8% nas lesões tratadas antes de 12 horas e de 7,1% nas que foram tratadas depois de 12 horas, diferença que não foi significante estatisticamente.

Harley et al⁽²⁰⁾ revisaram, retrospectivamente, 215 casos de fraturas expostas com o objetivo de avaliar a correlação do tempo para o desbridamento e a taxa de retardo da consolidação e infecção. Apesar de 46% dos pacientes terem sido tratados com mais de oito horas do acidente, não foi possível estabelecer correlação entre o tempo de atraso do tratamento e as complicações. O que ficou bem estabelecido foi o achado do aumento da taxa de infecção proporcional à gravidade da lesão.

Em outro estudo, Spencer et al⁽²¹⁾ avaliaram 142 fraturas expostas, com 60% delas sendo tratadas nas primeiras seis horas após o acidente. A taxa geral de infecção foi de 10,4%, e não foi possível estabelecer significância estatística entre os casos tratados antes e depois das seis horas.

Como vemos, os estudos falham na tentativa de demonstrar a veracidade da regra das seis horas; entretanto, todos mostram suficiente evidência da relação entre a infecção e a gravidade da lesão. Outros dois fatos a serem levados em consideração é a conclusão de Patzakis e Wilkins⁽¹⁹⁾ que diz que "o fator mais importante na redução da infecção é a administração precoce de antibióticos" em contraste com Gustilo e Anderson⁽²²⁾ que afirmam que o desbridamento é o fator mais importante para se obter um bom resultado em uma fratura exposta. Provavelmente, a verdade deve estar a meio caminho entre os dois, devemos aplicar o antibiótico o mais precoce possível e fazer uma boa lavagem e desbridamento.

Na revisão feita por Crowley et al⁽²³⁾ sobre o tempo e infecção, os autores chegam à conclusão que: a regra das seis horas deve ser revista, mas o desbridamento deve ocorrer o mais precoce possível.

Fratura exposta da tíbia - fechamento primário ou tardio?

O tratamento do ferimento após a limpeza, com o fechamento primário ou tardio da lesão, passou por várias fases. Por muito tempo recomendou-se o fechamento tardio da lesão, como na experiência norte-americana na Segunda Guerra Mundial e na Guerra do Vietnã, que tinham taxas de infecção de 2,5% nas lesões fechadas tardiamente⁽²⁴⁾. O estudo clássico de Gustilo e Anderson ⁽²²⁾ com o fechamento precoce das lesões grau I e II apresentou infecção de 6%, mas o fechamento das lesões grau III levou a taxas de 44%. Por isso, a recomendação dos auto-res era para que nas lesões grau I e II fosse feito o fechamento precoce, mas nas grau III a ferida fosse mantida aberta e realizada revisão cirúrgica e fechamento tardio.

Merritt ⁽²⁵⁾ encontrou em seu estudo que o germe presente nas culturas antes da lavagem e desbridamento não tinha correlação importante com o germe isolado quando ocorria a infecção. O que foi importante foi o crescimento bacteriano depois do desbridamento, o que levou à suspeita de que o germe que provoca a infecção seja intra-hospitalar. Desse fato vem a ideia de se praticar o fechamento precoce da ferida.

Os clássicos estudos de Godina ⁽²⁶⁾ e Gopal et al ⁽²⁷⁾ que realizaram o fechamento precoce da lesão ou a rotação precoce de retalho mostrou significativa redução das taxas de infecção, mesmo em fraturas expostas graves.

Como conclusão, podemos usar as recomendações de Crowley et al⁽²³⁾ para que as fraturas graus I, II e IIIA não sofram contaminação hospitalar após a limpeza e desbridamento, deve-se realizar o fechamento precoce da lesão. As exceções a essa regra seriam os casos de contaminação excessiva e fechamento com muita tensão.

Nas fraturas expostas grau IIIB, se possível, depois do desbridamento realizar a rotação de retalho para o fechamento da lesão. Na maioria dos serviços isso não é possível pela falta de cirurgiões habilitados na emergência. A conduta então deve ser por manter a ferida aberta, mas protegida da contaminação secundária, seja com o uso do curativo a vácuo ⁽²⁸⁾ ou com a colocação de pérolas de cimento com antibiótico selado com filme plástico estéril.

Fresar ou não fresar?

Para melhor entender essa polêmica, o melhor é analisar revisão sistemática publicada por Lam et al ⁽²⁹⁾ (Tabela 3).

CONSIDERAÇÕES FINAIS

O resultado da análise dos estudos incluídos mostra que, em relação à não união, a fresagem traz benefícios, tendo menor taxa de falha da consolidação e também promove uma consolidação mais rápida, nos casos de fratura fechada da diáfise da tíbia. Essa diferença parece não ser significante nos casos de fratura exposta.

No estudo com maior número de pacientes incluídos, o SPRINT, não há valores separados somente para a não união. Os resultados são apresentados de maneira composta da não união com outras complicações.

Apesar desses dados, as controvérsias em relação às vantagens da fresagem do canal continuam, porque existem potenciais vieses que podem levar ao erro de interpretação e conclusões equivocadas.

Nos estudos avaliados, a definição de não consolidação e o tempo de seguimento foram muito variáveis, não permitindo uma avaliação estatística conjunta dos dados. Outro problema foi o pequeno número de casos em alguns estudos. Talvez a maior fonte de viés na maioria dos estudos tenha sido a não adesão ao princípio da intenção-de-tratamento.

Apesar da posição firme de alguns cirurgiões em relação à obrigatoriedade da fresagem, os estudos clínicos não têm consistência suficiente para dar suporte irrestrito a isso. Nas fraturas fechadas parece haver vantagem da fresagem, mas nas expostas isso não ocorre.

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Autores:

Kodi Edson Kojima^I; Ramon Venzon Ferreira^II

^ICoordenador do Grupo de Trauma do Instituto de Ortopedia e Traumatologia do HC/FMUSP
^IIEstagiário do Grupo de Trauma do Instituto de Ortopedia e Traumatologia do HC/FMUSP

Os exercícios respiratórios já conquistaram seu espaço na medicina. São amplamente utilizados nos tratamentos de diversas patologias.

Fáceis de serem realizados e quando bem aplicados não possuem efeitos colaterais. Muitos são os benefícios:

• Incentivam respiração profunda e diafragmática (que é o tipo de respiração mais fisiológica);
• Melhoram a expansibilidade pulmonar e a mobilidade torácica;
• Permitem reversão de colapso pulmonar (reversão de atelectasias);
• Otimizam as trocas gasosas (com consequente aumento da oxigenação);
• Reduzem as complicações pulmonares nos períodos de pós-operatórios;
• Promovem bom condicionamento respiratório no pré-operatório de diversas cirurgias permitindo as pessoas realizarem as cirurgias com maior segurança;
• Previnem quadros de infecções respiratórias;
• Manutenção dos volumes e capacidades pulmonares de pessoas que ficam acamadas;
• Fortalecem a musculatura respiratória (reabilitação pulmonar, levando a melhora da qualidade de vida- ex: portadores de DPOC);
• Aliviam a dispnéia (falta de ar);
• Auxiliam na eliminação das secreções pulmonares (evitam o acúmulo de secreções traqueobrônquicas);
• Diminuem o trabalho respiratório;
• Minimizam os efeitos deletérios do envelhecimento sobre o sistema respiratório.

Exercícios respiratórios no Pré e Pós - Operatório de cirurgias cardíacas, torácicas e abdominais
As complicações pulmonares são freqüentes no pós-operatório de qualquer cirurgia, porém procedimentos cirúrgicos cardíacos, torácicos e abdominais quando comparados a outras cirurgias apresentam uma probabilidade maior do surgimento dessas complicações. Por isso devemos melhorar a performance respiratória antes dos procedimentos cirúrgicos.

No Pré-operatório o objetivo é a melhora do quadro respiratório (principalmente dos portadores de doenças pulmonares e/ou cardíacas e tabagistas) para um pós-operatório mais tranqüilo. Realizamos exercícios respiratórios, para melhorar a expansibilidade pulmonar, aumentar a mobilidade torácica, fortalecer a musculatura respiratória e otimizar as trocas gasosas. Todos os exercícios visam preparar o sistema respiratório para que a cirurgia ocorra com tranqüilidade e sem danos ou complicações para os pacientes.

No pós operatório os exercícios são fundamentais, para fazer a prevenção das complicações respiratórias. São indicados para promover respiração profunda e incentivar a respiração diafragmática, melhoram a expansibilidade pulmonar, evitar os quadros de colapso pulmonar (atelectasia), revertem os quadros de atelectasias, otimizam as trocas gasosas evitando e/ou reduzindo o uso de oxigênio e auxiliar na eliminação das secreções pulmonares.

A Fisioterapia Neurofuncional é uma área da fisioterapia que visa o estudo, diagnóstico e tratamento de distúrbios neurológicos que envolvam as funções neuromotoras, como por exemplo Doença de Parkinson, Polineuropatia, Traumatismo Craniano, Paralisia cerebral, Acidente Vascular Encefálico-AVE, chamado popularmente de Derrame Cerebral.

A Organização Mundial de Saúde – OMS estima que mais de 5 milhões de pessoas morram a cada ano por causa de acidentes cardiovasculares. A principal causa de incapacidade funcional no mundo e de morte por causas cardiovasculares no Brasil é o AVE. Segundo a Sociedade Brasileira de Doenças Cerebrovasculares, o AVE é responsável por 30% dos óbitos registrados no País. Mesmo os pacientes que sobreviveram a um AVE correm riscos: cerca de 50% morrem após um ano, 30% necessitam de auxílio para caminhar e 20% ficam com seqüelas graves. 

As seqüelas estarão relacionadas diretamente com a localização, tamanho da área cerebral atingida e o tempo que o paciente esperou para ser socorrido. Podem ocorrer alterações sensitivas, mentais, perceptivas e da linguagem. Quando associado a deficits motores necessita-se de um acompanhamento fisioterapêutico.

Segundo o Fisioterapeuta Especialista, Alexandre Luiz Albuquerque Pereira, a Fisioterapia Neurológica é uma das tarefas mais importantes e desafiadoras no campo da reabilitação deste paciente.. Ela tem a finalidade de evitar ou corrigir quaisquer deformidades, melhorar a função motora e ajudar no desenvolvimento da capacidade de realização das atividades diárias até que possa, pelo menos parcialmente, cuidar de suas necessidades pessoais.

O plano terapêutico, geralmente a longo prazo, é definido após uma avaliação minuciosa do paciente, para que o fisioterapeuta tenha conhecimento do grau de acometimento. Para Alexandre, os recursos mais utilizados na reabilitação  são os seguintes com seus respectivos objetivos:

Cinesioterapia: objetiva promover a atividade quando e onde for possível minimizar os efeitos da inatividade, corrigir a ineficiência de músculos específicos ou grupos de músculos e reconquistar a amplitude normal do movimento da articulação e, encorajar o paciente a usar a habilidade que ele reconquistou no desempenho de atividades funcionais normais, e assim acelerar sua reabilitação; Mecanoterapia: consiste no uso de aparelhos mecânicos com objetivos de aumentar ou melhorar a condição física (muscular) e o desenvolvimento das qualidades físicas relacionadas com as mais diversas estruturas musculares; Exercícios de Frenkel: estabelecem o controle voluntário do movimento por meio do uso de qualquer parte do mecanismo sensorial que tenha permanecido intacta, paralelamente à visão, audição e tato, para compensar a perda da parte cinestésica; Método Kabat: aumenta a habilidade do paciente em mover-se e permanecer estável, guia o movimento através de contatos manuais adequados e de resistência apropriada, ajuda o paciente a obter coordenação motora e sincronismo, aumenta a produção de histamina do paciente e evita a fadiga; Método Bobath: utiliza bases neurofisiológicas como princípios de tratamento visando à inibição dos padrões posturais de atividade reflexa anormal e facilitação dos padrões posturais e de movimentos normais; Método de Rood: nesse método há uma facilitação da atividade da unidade motora, por estimulação exteroceptiva, através de estímulos térmicos, barestésicas e paleo-estésicos, tapping (pequenas percussões sobre saliências ósseas), e outras.

A existência de um bom suporte familiar é certamente um fator de bom prognóstico em relação à reabilitação e futura integração do doente. Para a família, um caso de AVE pode mudar a rotina diária de forma considerável, pois o paciente requer cuidados especiais.  É de fundamental importância a assistência  multiprofissional pois acompanha o paciente em cada etapa do tratamento, melhorando suas atividades de vida diária e facilitando sua reintegração na sociedade.

 A lombalgia crônica é definida como a dor localizada entre a margem costal e a prega glútea inferior, com ou sem irradiação para membros inferiores, que persiste por pelo menos 12 semanas¹. Um diagnóstico específico não é feito em 80% dos casos, permanecendo baseado na localização da dor e na sua duração². Aproximadamente 90% dos casos têm resolução espontânea em seis semanas, sendo que de 2 a 7% se tornam crônicos³. A cronicidade e a incapacidade funcional são problemas relacionados à lombalgia e, apesar do grande investimento no tratamento, o sucesso permanece baixo⁴.

Na Fisioterapia, a cinesioterapia é a primeira linha de escolha^1,5,6, sendo o alongamento, especialmente o estático^7,8, muito utilizado. Rosário, Marques e Maluf⁹ relataram ser de 30 segundos o tempo ideal de alongamento para músculos de adultos saudáveis.

O método de cadeias musculares e articulares Godelieve Denys-Struyf (GDS) utiliza o alongamento estático como uma das estratégias de tratamento da lombalgia, avalia a cadeia muscular relacionada à dor e utiliza massagens, estabilização lombar e conscientização corporal, além do alongamento, para restabelecer o equilíbrio dos músculos e articulações da região lombopélvica^10,11. Em relação ao alongamento, propõe-se o início pelas cadeias posteriores para melhorar a flexibilidade dos músculos rotadores externos do quadril; a seguir, alongam-se as cadeias anteriores, principalmente os rotadores internos, flexores e adutores do quadril; por último, são alongados os músculos extensores do quadril, flexores do joelho e da perna e das cadeias posteriores. Para GDS, a flexibilidade do quadril melhora a postura lombopélvica e protege a coluna lombar de alterações biomecânicas¹⁰.

Diretrizes internacionais¹ sugerem a realização de pesquisas para analisar as especificidades dos exercícios usados na lombalgia, assim, este estudo tem como objetivo avaliar o efeito do alongamento, utilizando uma sequência de exercícios definida pelo método GDS na dor, incapacidade funcional, flexibilidade global e capacidade de contração do músculo transverso do abdome (TrA), em pacientes com dor lombar crônica inespecífica.

METODOLOGIA

Foram recrutados 62 indivíduos com lombalgia na Clínica de Fisioterapia do Centro Universitário Vila Velha (UVV), no Espírito Santo. Sete deles abandonaram o tratamento e 55 foram divididos aleatoriamente em dois grupos: Grupo Alongamento (n=30) com 15 homens e 15 mulheres, submetidos a alongamentos, e Grupo Controle (n=25) composto por 15 mulheres e 10 homens, não-tratados. No sorteio, o primeiro paciente participaria do Grupo Alongamento, o segundo do Controle e, assim, sucessivamente, conforme ordem de chegada à clínica.

Foram incluídos pacientes com diagnóstico clínico de lombalgia inespecífica crônica, que tinham entre 18 e 60 anos e foram excluídos os que tinham doenças cardiovasculares descompensadas; distúrbios psiquiátricos; doenças infectocontagiosas; disfunções neurológicas; tumor ou cirurgia na lombar, pelve e membros inferiores; artrose de quadril; mulheres grávidas ou no puerpério; índice de massa corporal - IMC>30; pacientes realizando Fisioterapia e os que não realizaram todas as sessões de fisioterapia e avaliações.

O cálculo amostral considerou 80% de poder estatístico, desvio padrão de dois pontos, melhora minimamente significante de 20% e nível de significância de 5%.

O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa da UVV, registro nº 112/2008 e todos os pacientes assinaram um termo de consentimento livre e esclarecido.

Procedimentos e intervenção

Os participantes realizaram três avaliações: inicial (A1), após oito semanas (A2) e após 16 semanas da inicial (A3), por uma única pesquisadora. No Grupo Alongamento, A1 correspondeu à avaliação pré-tratamento; A2 ao pós-tratamento e A3 a oito semanas após término do tratamento.

A dor foi avaliada pela escala visual analógica^12,13, uma escala de 10 cm na qual os pacientes assinalavam seu nível álgico. Valores de 0 a 3 correspondem à dor leve, 4 a 7 à moderada e 8 a 10 à intensa.

A incapacidade funcional foi avaliada pelo Índice de Incapacidade de Oswestry¹⁴, validado para língua portuguesa¹⁵, sendo a interpretação realizada em porcentagem: 0 a 20%, incapacidade mínima; 21 a 40%, incapacidade moderada; 41 a 60%, incapacidade severa; 61 a 80%, invalidez; e 81 a 100%, paciente acamado ou exagera nos sintomas¹⁶.

A flexibilidade global foi avaliada pelo teste do terceiro dedo ao solo. Os pacientes realizavam uma flexão anterior do tronco, na tentativa de tocar o solo com os dedos e media-se a distância, com fita métrica flexível^17,18.

A capacidade de contração do TrA foi verificada pela unidade de biofeedback pressórica (UBP), marca Chantanooga, um transdutor pressórico com bolsa inflável não-distensível, um catéter e um esfigmomanômetro. A habilidade de deprimir o abdome contra a coluna lombar diminui a pressão na bolsa, que é registrada pelo esfigmomanômetro. A redução pressórica de 4 a 10 mmHg, a partir de 70 mmHg, é considerada como ótima contração do TrA¹⁹.

A UBP é um método de baixo custo, não-invasivo e de fácil utilização²⁰. Durante a medida, a bolsa foi inflada a 70 mmHg e posicionada entre as espinhas ilíacas anterossuperiores e a cicatriz umbilical, com o paciente em decúbito ventral. Foi solicitada a contração do TrA, levando o abdome em direção à coluna, sem movimentos lombopélvicos, mantendo respiração calma. Três contrações foram realizadas durante a expiração, mantidas por 10 segundos e o valor médio foi registrado.

Os pacientes do Grupo Alongamento foram submetidos a 16 sessões de 40 minutos, duas vezes por semana. Realizaram seis tipos de alongamento, durante 30 segundos e mesmo tempo de descanso, os exercícios foram repetidos três vezes em cada membro e foram acompanhados por uma fisioterapeuta com formação no Método GDS.

Os dois primeiros exercícios foram realizados para alongar músculos rotadores externos e extensores do quadril das cadeias posterolaterais; o terceiro foi para flexores e rotadores internos do quadril, das cadeias anteroposteriores e anterolaterais; o quarto para adutores do quadril, das cadeias anteromedianas e os dois últimos para extensores do quadril, joelho e perna, das cadeias posteromedianas.

O Grupo Controle não foi tratado, somente avaliado. Após A3, os pacientes foram encaminhados à Fisioterapia da Clínica da UVV.

Análise estatística

Verificou-se a normalidade dos dados pelo teste Kolmogorov-Smirnov. Os grupos foram analisados nas avaliações A1, A2 e A3. Utilizou-se o teste t de Student para dados antropométricos e clínicos. A dor, incapacidade, flexibilidade e capacidade de contração do TrA foram submetidas aos testes de Friedman da ANOVA de fator único, com medidas repetidas e Tukey na análise intragrupo e à ANOVA de fator único com medidas repetidas e teste de Holm-Sidak na análise entre grupos. Utilizou-se o programa SigmaStat, versão 3.5, e considerou-se o nível de significância α<0,05.

RESULTADOS

Características antropométricas e clínicas dos grupos são mostradas na Tabela 1. Não houve diferença significante em nenhuma das variáveis (p>0,05). No Grupo Controle, 60% dos indivíduos eram mulheres e, no Grupo Alongamento, a distribuição foi homogênea (50%).

Houve 11% de desistência: 6,2% no Alongamento e 4,8% no Controle. A principal causa foi retorno ao trabalho, após licença-saúde. Não houve diferença significante nas variáveis estudadas entre o Grupo Alongamento e os pacientes desistentes.

A Tabela 2 apresenta dados dos grupos estudados, em três avaliações. O Grupo Alongamento mostrou diferença significante na dor, incapacidade e flexibilidade (p<0,001) entre as três avaliações, o mesmo foi observado entre A1 e A2 e A1 e A3 (p<0,05). Não houve diferença entre A2 e A3 (p>0,05), mostrando que os indivíduos mantiveram os ganhos após oito semanas. Não houve diferença na capacidade de contração do TrA nas três avaliações (p=0,13). O Grupo Controle não apresentou diferenças entre A1, A2 e A3 em nenhuma das variáveis.

A Tabela 3 mostra a comparação entre os grupos estudados. Houve diferença significante entre os grupos na dor, incapacidade e flexibilidade (p<0,001), não houve diferença na capacidade de contração do TrA (p=0,07). Nos testes post hoc, houve diferença significante entre: A2 do Grupo Alongamento e os três momentos do Grupo Controle (p<0,05) na dor, incapacidade e flexibilidade, o mesmo foi encontrado entre A3 do Grupo Alongamento e os momentos A1, A2 e A3, do Grupo Controle. Não houve diferença entre A3 do Grupo Alongamento e A2 do Controle (p=0,10) na flexibilidade global.

DISCUSSÃO

Os exercícios para lombalgia são divulgados e recomendados¹. Contudo, são raros estudos que utilizam técnicas isoladas para comparar o efeito do tratamento com um Grupo Controle não-tratado^11,21-23. Este estudo comparou o efeito do alongamento, de forma isolada, utilizando uma sequência de exercícios definida pelo método GDS, com um Grupo Controle não-tratado, na dor lombar crônica inespecífica. Encontrou-se redução da dor, incapacidade funcional e aumento da flexibilidade global somente no Grupo Alongamento. Não foi encontrada melhora na capacidade de contração do TrA.

Os presentes resultados mostraram que a dor diminuiu de moderada para leve e a incapacidade, de moderada para mínima, após o tratamento com alongamentos. Os ganhos obtidos se mantiveram depois de oito semanas. A redução da dor e, consequentemente da incapacidade, foram atribuídas à melhora da flexibilidade global. Músculos flexíveis diminuem o estresse compressivo articular, melhoram a postura e mobilidade lombopélvica e do quadril, facilitando o reaprendizado motor funcional desta região^9,10,24. Resultados semelhantes foram encontrados por Díaz Arribas et al.¹¹, os quais compararam o método GDS com eletrotermoterapia na lombalgia inespecífica, verificando redução da dor e incapacidade no Grupo GDS. Porém, neste estudo, os autores associam diversas técnicas de tratamento, inclusive alongamento, no Grupo GDS, não esclarecendo o efeito de cada modalidade no tratamento da lombalgia.

Em relação à flexibilidade global, somente no Grupo Alongamento foram encontrados ganhos após o tratamento e depois de oito semanas. Resultados semelhantes foram encontrados, por Sugano e Nomura²⁵, em pacientes com lombalgia tratados com alongamento. A melhora da flexibilidade pode ser atribuída ao aumento no número de sarcômeros em série na fibra muscular e melhora nas propriedades viscoelásticas musculotendíneas^26,27. Hiperatividade dos músculos superficiais do tronco²⁸ e alterações na ativação muscular, especialmente cocontração dos agonistas e antagonistas do quadril²⁹, podem ocorrer na lombalgia crônica, causando rigidez, limitação de movimentos e cargas compressivas na região lombopélvica, que são fatores de risco para degeneração e dor^30-32. Assim, técnicas que melhoram a flexibilidade, como a utilizada neste estudo, podem diminuir a dor e a incapacidade funcional.

Após o término do tratamento, os resultados obtidos tiveram pequenas perdas em relação à dor, incapacidade funcional e flexibilidade, o que leva os autores a sugerirem que o alongamento deve ser incorporado ao cotidiano dos pacientes.

Não encontrou-se melhora na capacidade de contração do TrA nos grupos estudados, verificando que o alongamento não alterara efetivamente a atividade motora deste músculo. Uma vez que pacientes com lombalgia crônica podem apresentar hipoatividade dos músculos profundos do tronco, entre esses, o TrA, gerando instabilidade lombar e alterações posturais^33,34, sugere-se a associação de atividades específicas para recrutamento dos músculos profundos do tronco aos alongamentos^35-37.

Assim, o método das cadeias musculares e articulares GDS, ao associar técnicas de massagens, alongamentos, exercícios de estabilização, conscientização corporal e orientações para o cotidiano²⁴, no tratamento da lombalgia, provavelmente, contribui de forma efetiva para a reorganização das cadeias musculares e articulares do corpo.

Neste estudo, não foi avaliada a relação terapeuta e paciente, pois, no Grupo Controle, não ocorreu intervenção ou relação terapêutica.

CONCLUSÃO

Os exercícios de alongamento, propostos pelo método de cadeias musculares e articulares GDS, foram eficazes na redução da dor, incapacidade funcional e no aumento da flexibilidade global, porém não melhoraram a capacidade de contração do músculo transverso do abdome em pacientes com dor lombar crônica inespecífica.

REFERÊNCIAS

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Maria Angélica Ferreira Leal Puppin^I; Amélia Pasqual Marques^II; Ary Gomes da Silva^III; Henrique de Azevedo Futuro Neto^IV

^IDoutora; Professora do Curso de Fisioterapia do Centro Universitário Vila Velha (UVV) - Vila Velha (ES), Brasil
^IIDoutora; Professora do Programa de Pós-Graduação em Ciências da Reabilitação da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FOFITO/FMUSP) - São Paulo (SP), Brasil
^IIIDoutor; Professor Doutor da UVV - Vila Velha (ES), Brasil
^IVDoutor; Professor da Escola Superior de Ciências da Santa Casa de Misericórdia de Vitória (EMESCAM) e da UNIVIX - Vitória (ES), Brasil

O que é a entorse do tornozelo ?

A entorse do tornozelo é a lesão ligamentar mais comum em esportistas. Também pode ocorrer durante a atividade de andar, correr ou saltar. Representa 25 % de todas as queixas ortopédicas, ocorrendo uma lesão por dia para cada 10.000 pessoas, isto é, 18.000 entorses por dia ou 750 entorses por hora no Brasil.

O movimento forçado do tornozelo e do pé para dentro, em direção à linha média do corpo, ultrapassando o limite de resistência dos ligamentos, resulta em danos a estas estruturas. Cerca de 90% das lesões ocorrem desta maneira, pela inversão forçada do tornozelo.

A lesão mais comum é a ruptura parcial ou total dos ligamentos e da cápsula articular lateral do tornozelo, o chamado complexo ligamentar lateral.

A estrutura mais frágil e mais freqüentemente lesada é o ligamento talofibular anterior (LTFA).

Quais os ligamentos e estruturas estão envolvidos na entorse do tornozelo ?

O tornozelo é uma estrutura que deve ser estável e ao mesmo tempo flexível para permitir que os movimentos do pé sejam precisos e tenham força suficiente para impulsionar o corpo e absorver os impactos contra o solo.

A sua configuração óssea lembra uma pinça, onde o tálus encaixa-se entre a fíbula e a tíbia e é envolto por uma cápsula espessa e dois complexos ligamentares, um lateral e outro medial.

Existem três ligamentos que formam o complexo ligamentar lateral do tornozelo. O ligamento talofibular anterior, o calcâneofibular e o talofibular posterior. Os mais importantes e envolvidos na entorse são os ligamentos talofibular anterior (LTFA) e ligamento calcâneofibular (LCF). Raramente ocorre ruptura do ligamento talofibular posterior (LTFP).

O complexo ligamentar medial é formado pelo ligamento deltóide, que possui duas camadas, uma superficial e uma profunda.

Outras estruturas estão presentes e fazem parte da estabilização do tornozelo, mas são mais raramente acometidas. São elas: os ligamentos tibiofibular anterior e posterior, o retináculo inferior, o ligamento cervical e o ligamento talocalcaneano.

O que pode ser lesado em uma entorse do tornozelo ?

O mesmo mecanismo de torção e as forças envolvidas em uma entorse podem produzir uma fratura do tornozelo ou lesões da cartilagem de revestimento da articulação.

O hematoma (sangramento) e edema (inchaço) são comuns depois de qualquer entorse.

Quando ocorre sangramento dentro da articulação (derrame articular), isto pode levar à inflamação crônica dos tecidos moles do tornozelo e é conhecida como sinovite.

Além disso, a lesão da parede interna da cápsula articular pode formar uma cicatriz que permanece no interior da articulação do tornozelo e pode interpor-se entre os ossos, causando dor e sensação de instabilidade.

Mais raramente, uma lesão dos tendões fibulares pode ocasionar o deslocamento de sua posição normal atrás da fíbula, uma condição conhecida como subluxação dos tendões fibulares.

Lesões nervosas não são comuns, mas pode-se observar certo formigamento e perda da sensibilidade na porção lateral do pé (parestesia) por estiramento do nervo fibular superficial. Essa perda da sensibilidade é rara e normalmente é transitória.

Quais sintomas após uma entorse de tornozelo ?

Os sintomas iniciais são: dor, inchaço e hematoma, que podem afetar os dois lados da articulação, dependendo das estruturas acometidas.

A dor intensa ao toque e a impossibilidade de firmar o pé no chão ou de apoiar o peso depois de uma entorse, requer uma avaliação médica imediata e exames de raio X.

Cerca de 80 % das lesões evoluem com resultados satisfatórios após tratamento conservador, porém, 20 % dos pacientes referem dor residual e lesões associadas que impossibilitam suas atividades normais diárias.

Esses sintomas residuais e a dor crônica após a lesão ligamentar do tornozelo representam grandes dificuldades e um desafio para qualquer ortopedista.

Como é feito o diagnóstico de uma entorse de tornozelo ?

O diagnóstico baseia-se no relato da história do paciente, no exame físico, nos sinais e sintomas encontrados e pelo estudo radiológico do pé e tornozelo.

No exame físico, a palpação é importante para localizarmos pontos dolorosos e avaliar a extensão das lesões. Existem testes que podem auxiliar na classificação, indicar a presença de instabilidade ligamentar e de lesões associadas.

Também é importante excluir possíveis fraturas com o exame de raio X, principalmente se há dor intensa e impossibilidade de apoiar o pé no solo.

Como são classificadas as entorses do tornozelo ?

Considerando as lesões ligamentares do complexo lateral, podemos classificá-las em três graus.

Grau 1 (Lesão leve)– Estiramento e ruptura de algumas fibras internas dos ligamentos

Dor e inchaço discreto. Tornozelo estável mecanicamente

Grau 2 (Lesão Moderada)– Ruptura parcial dos ligamentos

Dor, hematoma e inchaço. Tornozelo com certa instabilidade anterior

Grau 3 (Lesão Grave) – Ruptura completa dos ligamentos

Dor intensa, hematoma e grande inchaço. Tornozelo instável e com incapacidade funcional

Como é o tratamento para a entorse do tornozelo ?

A metodologia de tratamento das entorses ainda é um assunto bastante discutido e não totalmente estabelecido.

Uma abordagem prática é o tratamento das lesões ligamentares laterais baseado na classificação utilizando-se a reabilitação funcional:

Entorses Grau 1:

Pode-se utilizar tala gessada, bota imobilizadora ou imobilizador tipo "air-cast" por 1 ou 2 semanas. Lesões leves podem ser tratadas funcionalmente com imobilização elástica. Indica-se repouso, uso de gelo, antiinflamatórios e elevação do membro para aliviar os sintomas. A fisioterapia acelera a reabilitação a partir da 2ª ou 3ª semana após a lesão.

Entorses Grau 2:

Tratamento semelhante ao grau 1 com prolongamento do tempo de imobilização por até 3 semanas. O período de cicatrização, de recuperação e de reabilitação é mais prolongado. A fisioterapia tem papel importante para o completo resultado funcional.

Entorses Grau 3:

O tempo de imobilização pode chegar até 4 semanas. O período de cicatrização, de recuperação e reabilitação é longo. Existe maior possibilidade de ocorrer lesões associadas e complicações com sintomas residuais tardios.

O tratamento cirúrgico é reservado para casos selecionados em atletas e lesões com grande instabilidade e abertura da pinça articular.

Como é a reabilitação funcional após entorse de tornozelo ?

A reabilitação funcional é um programa supervisionado com três fases básicas de tratamento.

1ª Fase– Repouso, elevação do tornozelo, gelo, antiinflamatório e imobilização, se possível tipo "air-cast" ou bota imobilizadora. Esta fase dura até a melhora da dor e do inchaço, geralmente 1 ou 2 semanas.

2ª Fase– Fisioterapia motora supervisionada para melhorar o movimento do tornozelo, aumentar a força e a estabilidade dos músculos. Nesta fase inicia-se o apoio e o treino de marcha. Métodos analgésicos podem ser usados concomitantemente.

3ª Fase– Intensifica-se o treino de força e de propriocepção. Se o paciente sentir-se seguro e confiante é realizada a reintrodução das atividades laborais e desportivas.

O que é esperado após a entorse de tornozelo ?

Em seis semanas após entorse de tornozelo deve-se esperar 90% de bons resultados e o retorno a um bom nível de função. No entanto, é possível que existam alguns sintomas residuais de dor ou instabilidade da articulação do tornozelo.

Mesmo após seis meses há ainda uma chance de 20 a 30 % dos pacientes sofrerem com algum grau de desconforto ou leve instabilidade da articulação.

Como é a avaliação dos sintomas tardios ?

A avaliação dos sintomas residuais (dor, inchaço e instabilidade) após três meses de entorse do tornozelo, com tratamento e reabilitação adequados, é feita através da avaliação da queixa do paciente, do exame físico e da realização do exame de ressonância nuclear magnética.

Este exame auxilia no diagnóstico de defeitos da cartilagem articular (lesões osteocondrais), aderências e cicatrizes internas dolorosas e inflamadas como sendo a fonte dos sintomas tardios.

A sinovite, a lesão meniscóide e as lesões de cartilagem são as causas mais comuns de dor crônica após entorses de tornozelo.

A instabilidade crônica ocasiona entorses de repetição do tornozelo, em intervalos variados e de diferentes graus, ocorrendo mesmo em terrenos planos e não necessariamente associada à prática de esporte.

Como é feito o tratamento das lesões tardias ?

A instabilidade após o entorse (entorses de repetição) é uma queixa muito comum após o tratamento da lesão ligamentar.

Normalmente está associada à falta de reabilitação, como reforço muscular e melhora da propriocepção. A propriocepção é a capacidade de resposta muscular automática que auxilia no equilíbrio e na estabilidade da articulação. Ela ajuda a evitar ou conter o estiramento e a ruptura ligamentar do tornozelo durante o mecanismo de entorse. Por isso, deve ser trabalhada e estimulada após qualquer lesão ligamentar, pois há uma perda importante desse mecanismo de proteção.

A correção dos déficits de força, flexibilidade e propriocepção são suficientes, na maioria das vezes, para estabilizar e evitar as entorses de repetição.

O tratamento cirúrgico da instabilidade é indicado quando não houve melhora com a reabilitação motora. Pacientes jovens, atletas ou com grande atividade física diária podem se beneficiar com o reparo e o retencionamento dos ligamentos laterais.

A técnica mais comumente empregada é chamada de Bröstrom Modificada, onde os ligamentos lesionados são retencionados e reinseridos ao osso, juntamente com um reforço do retináculo (banda ligamentar que segura os tendões).