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Intervenção fisioterapêutica em fratura lombar

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Introdução

    As lesões agudas da coluna e medula espinhal estão entre as causas mais freqüentes de incapacidade grave e morte após o trauma (BOHLMAN, 1979). Metade dos traumatismos é decorrente de acidentes com veículos motorizados, quedas, acidentes de trabalho, esportivos, e outros decorrentes de ferimento por armas de fogo (BRUNI et al., 2004).

    Noventa por cento de todas as fraturas na coluna vertebral ocorrem na região toracolombar e as fraturas explosivas representam cerca de 10% a 20% dessas lesões (WOOD et al., 2003). As fraturas toracolombares podem ser decorrentes de traumatismo de alta energia ou de traumatismo menos importante associado à osteoporose (HOPPENFELD & MURTHY, 2001).

    As fraturas explosivas são causadas principalmente pela aplicação de carga axial, como numa queda de altura elevada. Essas fraturas caracterizam-se pelo envolvimento das colunas anterior (ligamento longitudinal anterior e região anterior do corpo vertebral) e média (parte posterior do corpo vertebral e ligamento longitudinal posterior), com graus variáveis de retropulsão óssea para o interior do canal e compressão medular (HOPPENFELD & MURTHY, 2001).

    O tratamento cirúrgico tem sido indicado nos pacientes que apresentam lesão neurológica, compressão do canal vertebral superior a 50%, redução da altura do corpo vertebral maior que 50%, cifose superior a 30º ou translação vertebral, sendo estes sinais 2 indiretos de instabilidade do segmento vertebral (DEFINO et al., 2000) . Nesses casos em que há deficiência neurológica, o tratamento visa obter uma restituição neurológica mais completa e rápida possível (SOREFF et al., 1982).

    Segundo Hoppenfeld & Murthy (2001), o tratamento cirúrgico das fraturas espinhais consiste de diversos procedimentos de artrodese anterior e posterior. As opções cirúrgicas são as seguintes:

  1. Instrumentação e artrodese posteriores;

  2. Enxerto estrutural anterior e fixação por placa;

  3. Corpectomia anterior, enxerto estrutural com ou sem instrumentação e fusão posterior com instrumentação.

    Neste último, a coluna vertebral é abordada pela via anterior e posterior (método de Harms ou fusão intersomática lombar transforaminal), sendo realizada a descompressão do canal vertebral quando necessário e são instrumentadas e artrodesadas apenas as vértebras do segmento vertebral atingido. O método de Harms preconiza a reconstrução da parte anterior da coluna, que é a responsável pelo suporte anterior do peso, com enxerto ósseo corticoesponjoso associado à instrumentação anterior pela face lateral dos corpos vertebrais, e instrumentação transpedicular posterior, na qual os implantes atuam como tirantes de tensão (DELFINO et al., 1997).

    Devido à estabilidade proporcionada pelo método de fixação, a utilização de imobilização externa no período pós-operatório não é necessária (OLIVEIRA et al., 2006).

    A lesão da medula espinhal (LME) ocorre em cerca de 15 a 20% das fraturas da coluna vertebral e a incidência desse tipo de lesão apresenta variações nos diferentes países. No Brasil, a incidência é de aproximadamente quarenta casos novos por milhão de habitantes por ano, com um total de seis a oito mil casos anuais (DEFINO, 1999). Os sintomas variam de acordo com o nível da lesão, a extensão e o tempo do acometimento, sendo ainda classificada como completa, quando as funções motora e sensitiva encontram-se interrompidas abaixo do nível da lesão, e incompleta quando existe função motora e/ou sensitiva preservada abaixo da lesão (CAVENAGHI et al., 2005).

    A fisioterapia assume um papel importante tanto na assistência aguda do paciente com LME quanto no atendimento de reabilitação ambulatorial e orientação domiciliar, com o objetivo de promover maior independência e qualidade de vida ao paciente (SARTORI et al., 2009).

    A reabilitação física de tais pacientes se inicia na fase aguda, através dos cuidados preventivos contra a formação de úlceras de pressão e deformidades dos segmentos "paralisados", esvaziamento vesical e intestinal realizado de maneira adequada e cuidados com os distúrbios vasomotores (SARTORI et al., 2009).

    Este estudo tem, portanto, o objetivo de avaliar os efeitos de uma intervenção fisioterapêutica em um paciente com diagnóstico de fratura explosiva de L2 com déficit neurológico submetido a um longo período de internação hospitalar.

Apresentação do caso

    Paciente C. S., do sexo masculino, 49 anos, foi encaminhado ao Hospital Governador Celso Ramos (HGCR) a 15 de abril de 2010, após queda de 8 m de altura, sem perda de consciência. Imediatamente após a queda, refere ter sentido dor lombar forte com déficit sensitivo parcial e motor em membros inferiores, apresentando Frankel B, o qual indica que o grau de deficiência é incompleto, com função sensitiva, porém não motora preservada abaixo do nível neurológico lesionado estendendo-se até os segmentos sacros S4-S5 (BARROS et al., 1994).

    Ao exame radiográfico foi observada fratura explosiva de L2 com estenose completa do canal vertebral por retropulsão óssea, sem outras lesões associadas. Foi realizado descompressão através de artrodese vertebral posteior (AVP) entre L1 e L3 em 18 de abril de 2010.

    No dia 21 de abril de 2010, foi realizado exame de tomografia onde foi observada a presença de estenose residual decorrente do trauma.

    No dia 28 de abril de 2010 foi iniciada a intervenção fisioterapêutica. O atendimento iniciou-se com a avaliação neurológica motora e sensitiva.

    No dia 03 de maio de 2010, paciente foi submetido à artrodese vertebral anterior (AVA) com colocação de cage intersomático, como complementação da AVP com o objetivo de realizar a descompressão completa do canal vertebral.

    Os medicamentos em uso pelo paciente incluíam: dipirona, tramal, plasil, antak, polaramine e clexane. A dieta era administrada por via oral, com restrições devido ao paciente ser portador de Diabetes Melitus. Paciente apresentava placa de compressão metálica na região do tornozelo devido a uma fratura de tíbia esquerda, decorrente de um atropelamento ocorrido há 18 meses antes da lesão atual.

    Ao exame de sensibilidade, realizado no primeiro atendimento fisioterapêutico (dia 28 de abril), o paciente apresentou alteração referente aos níveis L2, L3, L4, L5, S1 e S2 em membro inferior direito, quando foi testada a sensibilidade dolorosa. Não houve alteração de sensibilidade dolorosa em membro inferior esquerdo, nem em relação à sensibilidade tátil em ambos os membros inferiores.

    Em relação à função motora (tabela 1), foram avaliados os "músculos-chave" dos cinco miótomos referentes aos membros inferiores (DEFINO, 1999):

Tabela 1. Resultados da avaliação da função motora

Miótomo

Força Muscular

L2 (flexores do quadril)

2

L3 (flexores do joelho)

1

L4 (dorsiflexores do tornozelo)

0

L5 (extensor longo dos dedos)

0

S1 (flexores plantares do tornozelo)

0

Plano e objetivos de tratamento

    De acordo com Sartori et al. (2009), a reabilitação de pacientes com LME deve incluir a prevenção de deformidades e complicações, maximização da função muscular remanescente e da função respiratória, treino de transferências e trocas de posturas, manuseio da cadeira de rodas, treino de equilíbrio, aquisição de ortostatismo e possível retorno da marcha com uso ou não de dispositivos ortóticos.

Descrição da conduta adotada para execução do tratamento

    Foram realizadas oito sessões de fisioterapia com 50 minutos de duração. Os atendimentos iniciavam com a aferição dos sinais vitais e testes para Trombose Venosa Profunda (TVP), a qual segundo Bruni et al. (2004) é uma complicação decorrente da imobilidade, predispondo o paciente ao desenvolvimento de embolia pulmonar. No entanto, em todas as sessões o paciente apresentou panturrilhas livres.

    Em seguida, eram realizados exercícios de reexpansão pulmonar (propriocepção e respiração diafragmática, inspiração profunda, sustentação máxima da inspiração por cinco segundos e expiração com freno labial). De acordo com Bruni et al. (2004), os problemas respiratórios estão relacionados com o comprometimento da função pulmonar cuja gravidade depende do nível da lesão. Apesar do paciente estudado não apresentar comprometimento pulmonar decorrente da lesão, as alterações motoras e sensitivas decorrentes de uma lesão medular podem desencadear problemas graves da ventilação e infecções pulmonares crônicas, sendo a fisioterapia respiratória uma importante ferramenta que favorece a recuperação das funções pulmonares após procedimentos cirúrgicos, levando à maior recrutamento alveolar, ao aumento da CRF e melhora na capacidade de difusão, além de evitar o acúmulo de secreções (BRUNI et al., 2004; CAVENAGHI et al., 2005; RENAULT et al., 2009).

    Foram realizados exercícios de fortalecimento isométrico para os músculos abdominais (MARQUES &BIGOLIN, 2007), evitando o movimento de flexão do tronco (HOPPENFELD & MURTHY, 2001); bem como exercícios isotônicos para fortalecimento dos músculos flexores do quadril e glúteos (HOPPENFELD & MURTHY, 2001), estes últimos através dos exercícios de "ponte" (SARTORI et al., 2009). Exercícios de resistência muscular foram realizados nos grupos musculares não afetados pela lesão medular, neste caso os membros superiores, para contribuir com a independência funcional e para aumentar a circulação sangüínea colateral (CAVENAGHI et al., 2005). Foram realizados também exercícios de fortalecimento isométrico da musculatura abdominal, com o objetivo de fortalecer a parede anterior, evitando o desenvolvimento de lordose acentuada e danos ao sistema de instrumentação espinhal (HOPPENFELD & MURTHY, 2001).

    Para a manutenção da amplitude de movimento, com o objetivo de evitar o enrijecimento das estruturas musculotendíneas com conseqüente instalação de deformidades e reverter o estado de contratura existente, foram realizados exercícios de mobilização passiva das articulações do tornozelo e do joelho, bem como alongamento do tríceps sural e quadríceps (HOPPENFELD & MURTHY, 2001; CAVENAGHI et al., 2005).

    Nos primeiros atendimentos, não foram permitidos exercícios com a coluna vertebral, para não causar estresse ao local fraturado (HOPPENFELD & MURTHY, 2001). No entanto, após três dias da cirurgia de AVA, liberação da equipe médica e diminuição do nível de desconforto na incisão cirúrgica (HOPPENFELD & MURTHY, 2001), o paciente foi estimulado a sentar-se na posição vertical com elevação do leito a aproximadamente 80 graus, onde foi realizado treino de impulsão com os membros superiores apoiados no leito.

    No dia seguinte, o paciente foi posicionado em sedestação a beira do leito com os joelhos flexionados a 90 graus e pés apoiados, entretanto, paciente necessitou de apoio dorsal para permanecer na posição. A mesma seqüência foi reproduzida na sessão seguinte, no entanto, o paciente recusou-se a passar da posição de sedestação para a ortostática, devido à insegurança em relação à incisão cirúrgica.

    Ao final do atendimento, realizava-se a massagem de Rosing, a qual é realizada várias vezes no abdômen, no sentido da direita para a esquerda e de baixo para cima com leve compressão após as refeições (BRUNI et al., 2004). Pois, além do dano sensitivo e motor, a lesão medular leva, também, a alterações nas eliminações urinária e fecal devido à perda dos controles esfincterianos vesical e anal com conseqüente mudança no padrão dessas eliminações (PADULA & SOUZA, 2007).

Resultados

    Ao final da intervenção fisioterapêutica, que consistiu de oito sessões, o paciente apresentou retorno da sensibilidade dolorosa no membro inferior esquerdo, esse fato pôde ser observado imediatamente após a segunda cirurgia para descompressão do canal medular (dia 04 de abril de 2010).

    Quanto à função motora, avaliada no dia 11 de abril de 2010 após as oito sessões de fisioterapia, não houve alteração do quadro inicial, ou seja, o paciente continuou com controle apenas dos músculos flexores do quadril nos membros inferiores. No entanto, foi possível observar um aprimoramento em relação ao controle e a força muscular durante a realização deste movimento.

    Os exercícios para a manutenção da força muscular mostraram-se efetivos, pois o paciente não apresentou diminuição da potência muscular, principalmente em relação aos membros superiores.

    O paciente foi posicionado em sedestação com os membros inferiores flexionados para fora do leito com os pés apoiados e suporte dorsal. Tal fato é de extrema importância no processo de reinserção do paciente às suas atividades funcionais.

    O paciente não apresentou complicações associadas ao traumatismo raquimedular e ao longo período de imobilização (úlceras de pressão, trombose venosa profunda, infecções pulmonares), este fato pode ser devido ao trabalho preventivo desenvolvido durante as sessões de fisioterapia.

Considerações finais

    A intervenção fisioterapêutica trouxe efeitos benéficos ao paciente, provando ser uma ferramenta eficiente e necessária na prevenção das complicações associadas a um longo período de internação hospitalar e de deformidades articulares decorrentes da imobilização, na manutenção dos níveis de força muscular e amplitude de movimento tanto das articulações não-acometidas quanto das acometidas pela lesão, como também na reinserção do paciente às tarefas funcionais, utilizando ou não dispositivos auxiliares para tal.

    O fisioterapeuta ainda tem o importante papel de orientar o paciente sobre a sua lesão, ajudando, assim, na conscientização e adaptação do paciente a sua nova condição.

Referências bibliográficas

  • BARROS, T. E. P.; OLIVEIRA, R. P.; KALIL, E. M.; PRADA, F. S. Associação Americana de Lesões Medulares: Normas para a classificação neurológica e funcional das lesões da medula espinal. Rev Bras Ortop. vol. 29, n. 3, 1994.

  • BOHLMAN, H. H. Acute fractures and dislocations of the cervical spine: an analysis of three hundred hospitalized patients and review of the literature. J Bone Joint Surg Am; 61:1119-42, 1979.

  • BRUNI, D. S. et al. Aspectos fisiopatológicos e assistenciais de enfermagem na reabilitação da pessoa com lesão medular. Rev Esc Enferm USP; 38:71-9, 2004.

  • CAVENAGHI, S.; GAMA, D.; VALÉRIO, N. I.; MARINO, L. H. C.; RAMIREZ, C. Aplicabilidade intra-hospitalar da cinesioterapia no trauma raquimedular. Arq Ciênc Saúde;12(4):213-15, 2005.

  • DEFINO, H. L. A. Trauma raquimedular. Medicina, Ribeirão Preto, 32: 388-400, 1999.

  • DEFINO, H. L. A.; FUENTES, A. E. R.; REJAILI, W. A. Tratamento das fraturas da coluna toracolombar pelo método de Harms. Rev Bras Ortop. vol. 32, n. 7, 1997.

  • DEFINO, H. L. A.; FUENTES, A. E. R.; REMONDI, P. H.; VALLIM, E. C. Tratamento conservador das fraturas da coluna toracolombar. Rev Bras Ortop. vol. 35, n. 8, 2000.

  • HOPPENFELD, S.; MURTHY, V. L. Tratamento e reabilitação de fraturas. São Paulo: Manole, 2001.

  • MARQUES, D. V.; BIGOLIN, S. E. A avaliação da força abdominal no pré e pós-operatório de sujeitos submetidos à artrodese lombar. Fisioter.Bras;8(5):308-312, 2007.

  • OLIVEIRA, M. P. C.; FRANÇA, L. C. M.; FALCON, R. S.; PORTO FILHO, M. A.; RUGANI, M. G.; FERREIRA JUNIOR, M. A. Artrodese 360° pela técnica TLIF. COLUNA/COLUMNA.5(4):240-246, 2006.

  • PADULA, M. P. C.; SOUZA, M. F. Avaliação do resultado de um programa educativo dirigido a paraplégicos visando o autocuidado relacionado aos déficits identificados na eliminação intestinal. Acta paul. enferm. vol.20, n.2, pp. 168-74, 2007.

  • RENAULT, J. A.; COSTA-VAL, R.; ROSSETTI, M. B.; HOURI NETO, M. Comparação entre exercícios de respiração profunda e espirometria de incentivo no pós-operatório de cirurgia de revascularização do miocárdio. Rev Bras Cir Cardiovasc; 24(2): 165-72, 2009.

  • SARTORI, J. et al. Reabilitação física na lesão traumática da medula espinhal: relato de caso. Rev Neurocienc. 17(4):364-70, 2009.

  • SOREFF, J.; AXDORPH, G.; BYLUNDI, P.; ODÉEN, I.; OLERUD, S. Treatment of patients with unstable fractures of the thoracic and lumbar spine. Acta orthop. scand. 53, 369-381, 1982.

  • WOOD, K.; BUTTERMAN, G.; MEHBOD, A.; GARVEY, T.; JHANJEE, R.; SECHRIEST, V. Operative compared with nonoperative treatment of a thoracolumbar burst fracture without neurological deficit: a prospective, randomized study. The Journal of Bone & Joint Surgery. V. 85-A, n. 5, 2003.

Autora:

Paula Martins Nunes

paulinhamn7@yahoo.com.br


Pesquisa: Distrofia muscular traz impactos ao sistema nervoso central

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A distrofia muscular de Duchenne é uma doença genética que leva à degeneração progressiva e irreversível dos músculos esqueléticos, provoncando fraqueza muscular generalizada.

Uma recente pesquisa do Instituto de Biologia da Unicamp indica que a evolução da doença provoca alterações importantes no sistema nervoso central, o que pode piorar o quadro clínico e agravar os seus sintomas.

Os pesquisadores acreditam que o emprego de medicamentos com potencial neuroprotetor pode contribuir para uma melhor adaptação do sistema nervoso central às alterações musculares durante o curso da doença, amenizando os seus sintomas.

Nesse sentido, o grupo testou um fármaco em camundongos e verificou que ele diminui a inflamação na musculatura e a velocidade com que as fibras musculares degeneram ao mesmo tempo em que, até certo ponto, preserva a integridade do sistema nervoso.

Paralelamente, o medicamento estimula a formação de células-tronco na medula óssea, que podem migrar para os sistemas muscular e nervoso.

Os autores ressaltam que essa terapia não trata a doença em si, mas pelo menos constitui uma estratégia para amenizá-la tanto nos efeitos musculares quanto nas repercussões no sistema nervoso.


Fisioterapia Respiratória em Pacientes Pós-Queimadura

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Introdução

As queimaduras são alterações no tecido cutâneo causadas pelo calor, podendo ser de origem térmica, química ou elétrica. Os dados estáticos de pessoas que sofrem lesões por queimaduras são bastante escassos, mais estima-se aproximadamente que a cada ano cerca de 1000.00 de pessoas sejam atingidas, sendo sua maioria crianças e adolescentes.

Dos vários pacientes traumatizados, os mais graves deles são os queimados, sua avaliação e tratamento iniciais são totalmente diferentes a de outros pacientes traumatizados, o que os torna diferenciado é o fato de estar principalmente direcionados aos cuidados com as funções vitais, que são a respiração, vias aéreas e circulação.

Grande parte das pessoas vítimas de queimaduras podem sofrer de algum tipo de desconforto respiratório. A lesão por inalação de fumaça é uma das causas, podendo levar a complicações pulmonares, sendo essas responsáveis por até 77% da taxa de mortalidade dessas vítimas, onde a pneumonia e a Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo são as mais graves, e que mais ocorrem.

Outra causa seria as queimaduras na região torácica, que levam a uma restrição na complacência pulmonar pela própria lesão, ocasionando dor, diminuição da força da musculatura respiratória, da expansão pulmonar e dos volumes respiratórios, podendo levar a um colapso pulmonar em algumas regiões, exercendo assim grande impacto no prognóstico do paciente.

É muito importante que as vitimas de queimaduras tenha acompanhamento de equipe multidisciplinar, podem fazer parte desta equipe: médicos, enfermeiros, psicólogos, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais, nutricionista, entre outros, cujo objetivo seja resguardar a vida do paciente e proporcionar um melhor e completo tratamento a eles.

Os quadros clínicos dos pacientes que adquirem complicações respiratórias são variáveis e de características diversas, por isso cada paciente deve ser tratado individualmente, diferenciadamente e sempre respeitando os limites de cada um. O processo de reabilitação desses pacientes com comprometimento pulmonar compreende a integração funcional, familiar e social do paciente, e a fisioterapia tem um papel indispensável no tratamento das vitimas de queimaduras e tem como principal objetivo melhorar a mecânica respiratória, assim como trazer de volta ao paciente melhores condições de vida, tendo um importante papel a ser comprido na reabilitação, dispondo de vários recursos para a melhoria e cura dessas vítimas.

A fisioterapia respiratória deve ser iniciada o mais rapidamente possível, levando em consideração a grande importância de uma avaliação minuciosa, com objetivos e intervenções terapêuticas precisas, além de constantes reavaliações, com o intuito de diminuir a morbidade, mortalidade e tempo de internação. O plano de tratamento imposto pelo fisioterapeuta deve ser feito baseado em todas as fases da progressão da lesão, tendo em vista que ao decorrer do tratamento as técnicas vão se modificando, de modo que se direcionem ao que o paciente necessita em cada fase.

Posto isto, o objetivo deste estudo foi realizar uma revisão bibliográfica para descrever a atuação da fisioterapia respiratória em pacientes vitima de complicações pulmonares pós-queimadura.

Revisão da Literatura

Foi feita a divisão dos tópicos relacionados ao tema, visando proporcionar uma melhor compreensão ao leitor.

As Queimaduras e suas classificações

As queimaduras são alterações no tecido cutâneo causadas pelo calor, podendo ser de origem térmica, química ou elétrica, e representam um grande problema, porque além de sua gravidade, podem deixar lesões que marcarão a vitima para sempre.  

As queimaduras classificam-se de acordo com sua profundidade, extensão, e localização, como descritas a frente.

•    Classificação por profundidade: Queimaduras de primeiro grau: atingem a camada mais superficial da pele, ou seja, a epiderme, geralmente causada por exposição excessiva ao sol; queimaduras de segundo grau: quando atingem toda a epiderme chegando à derme, provocando a formação de bolhas e queimaduras de terceiro grau: quando todas as camadas dérmicas são envolvidas, podendo ser causadas por fogo ou corrente elétrica.

•    Classificação quanto à extensão da superfície corpórea queimada (SCQ): Pequenos queimados: são vitimas que possuem a SCQ menor que 10% em crianças e 15% em adultos; Médio queimado: são aqueles indivíduos que sofreu a queimadura entre 10% e 20% da área excluindo vias aéreas; Grande queimado: são as vitimas que possua a SCQ maior do que 10% em crianças e 15% em adultos e que se caracterizam-se por apresentarem repercussões sistêmicas importantes, e que atingem a face,mãos, pés e períneo, além das queimaduras elétricas e de vias aéreas.

•    Classificação quanto ao agente causador da lesão: Queimaduras químicas: geralmente são aquelas que os agentes causadores são ácidos e bases fortes; Queimaduras elétricas: são aquelas que resultam da passagem da corrente elétrica pelo corpo do paciente. Queimaduras térmicas: São aquelas causadas pela ação do calor, ou pela ação do frio, quando causadas pelo calor podem ser devidos a chamas, líquidos quentes, ou contato com sólidos aquecidos.

Complicações Pulmonares Pós-Queimadura

Problemas respiratórios como conseqüência das grandes queimaduras são numerosas, sendo responsáveis aproximadamente por 24% a 84% das mortes das vitimas, o que influencia bastante no prognóstico dos pacientes. Algumas dessas complicações podem ser geradas por restrição torácica causa pela queimadura de tórax.

As principais complicações, decorrentes na queimadura, no sistema respiratório são causadas por:

•    Lesão por inalação: é considera a principal responsável pela mortalidade das vitimas de queimadura, e é uma lesão resultante da inflamação das vias áreas devido a inalação de produtos incompletos da combustão.

•    Doenças restritivas: podem causar pneumonia, edema pulmonar ou atelectasia dependendo de seu grau. As queimaduras da parede torácica inibem a respiração devido ao tecido necrótico em torno da caixa torácica, podem evoluir conseqüentemente ao um doença pulmonar restritiva.

•    Complicações tardias: São inúmeras, as mais comuns são a embolia pulmonar e edema pulmonar. A embolia pulmonar é uma complicação freqüente e potencialmente séria, os pacientes que a adquirem necessitam de permanecer um tempo prolongado em posições fixas, e o edema pulmonar podem resultar em uma diminuição da complacência alveolar, atelectasia e hipoxemia.

Avaliação

Antes de qualquer intervenção todo e qualquer paciente deve ser avaliado minuciosamente, conhecendo-o profundamente, tanto o seu estado físico como o psicológico. Porém os pacientes queimados possuem uma avaliação e tratamento iniciais diferente dos demais, pois se encontram mais gravemente lesados. As principais prioridades em sua avaliação estão em suas funções vitais, tais como a avaliação das vias aéreas, respiração, circulação.

Segundo Gomes et al., (2001), quando se atende um grande queimado, deve-se primeiro avaliar a possibilidade da vitima possuir insuficiência respiratória, que pode ser resultante de queimaduras diretas das vias aéreas, como intoxicação por CO ou CO2, ou de profundas e grandes queimaduras de faces que  levam a um grande edema deformante das estruturas anatômicas, conseqüentemente causando a insuficiência respiratória incipiente.

A avaliação fisioterapêutica é realizada de acordo de protocolo de serviço de forma adicional, e se inicia com uma revisão da historia clínica do paciente, sinais vitais, queixa principal, condição atual e hemodinâmica, interações medicamentosas e exames complementares. Essa avaliação tem como objetivo analisar as condições da mecânica respiratória, a presença de alterações, deve-se observar também a se á excesso de secreção em vias aéreas e a troca gasosa, desta forma definindo o atendimento fisioterapêutico.

Após a avaliação os dados coletados devem ser analisados, para que se estabeleça um tratamento adequado e metas de curto, médio e longo prazo.

Fisioterapia Respiratória

A fisioterapia se enquadra em um processo de reabilitação do paciente, onde a meta é a integração funcional, social e familiar do paciente. A fisioterapia age com eficácia no tratamento dos pacientes queimados, prevenindo ou evitando complicações e diminuindo as seqüelas funcionais, fazendo a utilização de vários métodos e técnicas para melhora do bem estar físico e psíquico do indivíduo3.

Além de evitar deformidades nos pacientes queimados, a fisioterapia tem papel importante no tratamento das vitimas que apresentam complicações respiratórias pós-queimaduras, independentes de sua etiologia, sejam elas por lesão inalatória, queimadura de tórax, insuficiência respiratória por sepse e outros. Além disso, esses pacientes podem apresentar complicações decorrentes de um longo tempo de internação ou de pós-cirúrgico, como pneumonias e atelectasias, e a fisioterapia pode ser usada como prevenção do aparecimento das mesmas.

Como em todo e qualquer tratamento o sucesso da reabilitação fisioterapêutica dependerá da habilidade do terapeuta em avaliar e analisar o problema, e através disto traçar uma conduta e verificar sua eficácia. Para se que tenha um tratamento adequado o fisioterapeuta deve ter o conhecimento do distúrbio fisiológico presente, e qual a melhor conduta a ser escolhida dentro do contexto do problema, resultando assim em um tratamento eficiente e adequado para o paciente3'9.

Os objetivos da fisioterapia respiratória são mobilizar as secreções pulmonares, otimizar a mecânica respiratória, o que resultara em uma melhor relação ventilação/ perfusão (V/Q).Para ser realizada a mobilização e a remoção da secreções acumuladas nos pulmões é preciso a realização de três técnicas, são elas: 1º : drenagem  postural adequada; 2º  técnicas  manuais; e 3º: exercícios controlados de  respiração e  tosse. O fisioterapeuta deve utilizar técnicas como a desobstrução brônquica, drenagem postural, reexpansão pulmonar e reeducação da função muscular respiratória.

As utilizações de diversas técnicas facilitam a higiene mucociliar e promove a mobilização de um maior volume de secreção, o que gera uma diminuição da obstrução brônquica, ocasionando assim uma melhora da ventilação, da troca gasosa e facilitam a mecânica respiração. Cada paciente possui uma individualidade, e a técnica deve ser escolhida de acordo com as necessidades de cada um deles. É importante ressaltar que para aplicação de cada técnica deve ser conhecer bem sobre sua realização e seus efeitos fisiológicos, assim como suas indicações e contra indicações.

Devem ser observadas nos queimados lesões na caixa torácica em outras regiões do corpo que impeçam a aplicação das técnicas, por serem consideradas importante contra indicações à realizações de manobras que necessitem de manipulação direta do tórax e drenagem postural.

Quando o paciente apresenta lesão inalatória o atendimento pelo fisioterapeuta deve se iniciar o mais rápido possível, sempre enfatizando uma avaliação completa, e reavaliações constantes, traçando tratamentos adequados e específicos, fazendo com haja uma diminuição da morbidade e do tempo de internação.

Enquanto o paciente é atendido o fisioterapeuta precisa estar sempre atendo aos seus sinais clínicos, para observar a estabilidade do paciente, e para avaliar as respostas cardiovasculares e respiratórias ao tratamento.

O tratamento fisioterapêutico deve se iniciar o mais precoce possível, por que quando mais cedo forem realizadas, mais chances os pacientes tem de se reabilitar e não ficarem com seqüelas.

Discussão

Diversos autores citam as queimaduras como acidentes que causem dano não só a saúde física como a saúde mental, podendo ser estes dano pelo resto da vida, Machado et al. (2009) e Costa ET al. (2010) descreve as queimaduras como um importante problema de saúde pública, sendo responsáveis por significante morbidade e elevada mortalidade no mundo todo, apesar dos avanços no seu tratamento.   Rocha (2009) diz que a faixa etária mais acometida por queimaduras são os adultos jovens, já Machado et al. (2009) cita que as crianças são as mais atingidas por esse mal.

Gomes et al. (2001) e Ferreira et al. (2003) classificam as queimaduras de acordo com seu grau de profundidade, sendo eles: A lesão provocada pela queimadura pode ser descrita com base na sua profundidade, sendo classificada como de primeiro grau, quando é comprometida apenas a epiderme, apresentando eritema e dor; de segundo grau, quando atinge a epiderme e parte da derme, provocando a formação de flictenas; e de terceiro grau, quando envolve todas as estruturas da pele, apresentando-se esbranquiçada ou negra, pouco dolorosa e seca.

Problemas respiratórios devido as queimaduras são bastante freqüentes, de acordo com Silva et al. (2010) e Torquato et al. (2009) as complicações pulmonares são numerosas, acometendo aproximadamente 24% a 84% de todos os acidentes com queimaduras, podendo influenciar no prognóstico destes pacientes, aumentando o risco de morte.

São inúmeras as complicações respiratórias que um queimado pode adquirir, dentre elas estão às doenças restritivas, complicações tardias e lesão por inalação. Souza et al. (2009), e Carvalho et al. (2004) descrevem lesão inalatoria como a principal causa de morte nos pacientes queimados, e que a presença da mesma é um importante indicador de gravidade, sendo um marcador de problemas clínicos e morte .

Rocha et al. (2009) descreve a avaliação como um importante fator para se obter um tratamento adequado, e que antes de qualquer atendimento é essencial que se realize uma avaliação minuciosa, tanto do estado geral, como avaliar a possibilidade do paciente adquirir possíveis complicações.  Moino et al. (2003) enfatiza que o sucesso do tratamento ao queimado depende da capacidade de avaliação do problema do paciente.

Um estudo realizado por Vale et al. de caso de uma criança com 4 anos que sofreu queimadura de I e II graus no tórax , o tratamento clínico foi dirigido para a estabilização do paciente, e dentro desse tratamento foi ultilizada a fisioterapia que se centrou na prevenção de complicações respiratórias, através da prevenção da contratura cicatricial, manutenção da amplitude normal dos movimentos e retorno as funções e atividades diárias, a fisioterapia respiratória ultizou na fase inicial  a espirometria de incentivo tipo coach o que diminuiu o VRE melhorando a expansão pulmonar e reduzindo o risco de complicações secundárias a queimadura do tórax.  Foram associados exercícios proprioceptivos do diafragma e reeducação diafragmática proporcionando melhora na elasticidade às áreas comprometidas e maior mobilidade à caixa torácica. Mostrando assim o quanto a fisioterapia respiratória é importante no tratamento dos pacientes vitimas de queimaduras, independente da faixa etária.

Os estudos realizados em relação às complicações respiratórias pós queimaduras e sobre o tratamento de fisioterapia destes pacientes mostram a eficácia da fisioterapia no tratamento das mesma. Silva et al2. (2010) realizou um estudo retrospectivo, descritivo e transversal, no qual foram analisados os prontuários dos pacientes internados com diagnóstico de queimaduras no Hospital do Servidor Público Estadual (HSPE), durante o ano de 2006. Foram analisados 155 registros, dos 155 registros estudados foram encontrados complicações respiratórias em 37 (23,9%) pacientes, sendo as mais encontradas: lesão inalatória, restrição por curativo compressivo e pneumonia, em 12 (32,5%), 11 (29,7%), 8 (21,6%) pacientes, respectivamente. Também foram encontradas, dentre as complicações, atelectasia em 1 (2,7%) paciente e outras complicações como insuficiência respiratória aguda em 5 (13,5%). Sendo que na maioria dos pacientes foi realizada a fisioterapia respiratória, principalmente de forma preventiva.

Conclusão

As queimaduras afetam grande parte da população e grande dessas vitimas adquirem algum tipo de complicações respiratórias, e a fisioterapia respiratória tem um papel extremamente importantes no tratamento desses pacientes,  tanto na prevenção do aparecimento de complicações pulmonares, ou no tratamento das mesmas, e diante da presença destas, minimizar as seqüelas pulmonares, diminuindo desta forma o tempo de internação na UTI e a taxa de mortalidade, além de promover uma melhor qualidade de vida. O conhecimento inerente às seqüelas de queimaduras é importante para a identificação do impacto das queimaduras em nosso meio.

A fisioterapia age com eficácia no tratamento de pacientes queimados, evitando complicações e diminuindo as seqüelas funcionais e estéticas. As metas para o tratamento reabilitativo e fisioterápico são contingentes com o prognóstico. Isso significa que quanto mais cedo houver intervenções, maiores serão as chances do paciente não ficar com seqüelas.

Referências

1.    Torquato JA, Pardal DMM, Lucato JJJ, FU C, Gomez DS. O curativo compressivo usado em queimadura de tórax influencia na mecânica do sistema respiratório?. Rev Bras Queimaduras. 2009; 8(1): 28-33.
2.    Silva KP, Caparróz MR, Torquato JA. Prevalência de complicações respiratórias em pacientes com queimaduras internados num hospital público estadual de São Paulo. Rev Bras Queimaduras. 2010; 9(4): 130-5.
3.    Moino EO, Nogueira HL, Carrer K. Principais complicações respiratórias em queimados associadas á inalação de fumaça: Abordagem fisioterapêutica em UTI [periódico online] 2003. Disponível em: http://www.fisioterapeutasplugadas.com.br/Les%C3%A3o%20Inalat%C3%B3ria%20no%20grande
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4.    Souza TR, Santos RT, Olivatto RM. Treinamento muscular respiratório em lesão inalatória. Rev Bras Queimaduras. 2009; 8(3): 110-4.
5.    Rocha MS, Rocha ES, Souza JPC. Fisioterapia em queimados: uma pesquisa bibliográfica acerca dos principais recursos fisioterapêuticos e seus benefícios. Rev  tem@ Campina Grande. Julho 2009 / Junho 2010; 9(13/14): 4-18.
6.    Gomes DR, Serra MC, Junior LMG. Condutas Atuais em Queimaduras. Rio de Janeiro: Revinter; 2001.
7.    Vale D, Fernandes MAV, Ferreira MHO. Intervenção fisioterapêutica na prevenção de complicações respiratórias na criança com queimadura de tórax grau I e II [dissertação de mestrado]. Minas Gerais: Curso de Fisioterapia da Universidade Presidente Antônio Carlos.
8.    Albuquerque MLL, Silva GPF, Diniz DMSM, Figueiredo AMF, Câmara TMS, Bastos VPD. Análise dos pacientes queimados com seqüelas motoras em um hospital de referência na cidade de Fortaleza – CE. Rev Bras Queimaduras. 2010; 9(3): 89-94.
9.    Guirro E, Guirro R, Fisioterapia Dermato Funcional: Fundamentos, Recursos e Patologias. São Paulo: Manole; 2007.
10.    Rocha CLJV. Histofisiologia e classificação das queimaduras: Conseqüências locais e sistêmicas das perdas teciduais em pacientes queimados Rev interd de est experimentais. 2009; 1(3): 140 – 147.
11.    Machado THS, Lobo JA, Pimentel PCM, Serra MCVF. Estudo epidemiológico das crianças queimadas de 0-15 anos atendidas no Hospital Geral do Andaraí, durante o período de 1997 a 2007. Rev Bras Queimaduras. 2009; 8(1): 3 – 8.
12.     Costa MCS, Rossi LA, Dantas RAS, Trigueros LF. Imagem corporal e satisfação no trabalho entre adultos em reabilitação de queimaduras. Cogitare Enferm. 2010; 15(2): 209-216.
13.     Souza R, Jardim C, Salge JM, Carvalho CRR. Lesão por inalação de fumaça. Jorn Bras de Pneum, 2004; 30(6): 557-565.
14.    Ferreira E, Lucas R, Rossi LA, Andrade D. Curativo do Paciente queimado: uma revisão de literatura. Rev Esc Enferm USP, 2003; 37(1): 44-51.

Trabalho realizado por:

Kely de Oliveira Sousa.

Trabalho de conclusão de curso apresentado ao Instituto de Ciências da Saúde da Universidade Paulista – UNIP, campus Flamboyant, como requisito para obtenção do título de Bacharel em Fisioterapia.

Contato: kelyoliveirasousa@hotmail.com

Cuidados com pacientes na UTI

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O cuidado de um paciente em unidade de terapia intensiva (UTI) estende muito além da internação, de acordo com uma análise da gestão ambulatorial destes pacientes, publicado na revista American Family Phisician.

  "Desde a segunda metade do século 20, o foco tem sido a decrescente mortalidade durante a hospitalização", escreve Bradford Volk, MD, Hospital Naval de Yokosuka no Japão, e Frank Grassi, MD , a partir Naval Medical Center em San Diego, Califórnia. "Até a década de 1990, pouca atenção foi dada ao pós-[UTI]. Mais recentemente, a comunidade já começou a reconhecer a necessidade de análises mais pormenorizadas das questões crônicas que cofrontam pacientes no periodo de até um ano após permanência na UTI.

  Hospitalização na UTI tipicamente envolve imobilização durante vários dias e, muitas vezes, a ventilação mecânica e formas alternativas de alimentação. Pacientes que requerem cuidados de UTI têm freqüentemente falência de múltiplos órgãos ou sepse. O cuidado adequado do paciente na UTI deve continuar para além da sua internação. A análise do tempo de internação hospitalar deve destacar diagnóstico principal, uso de medicamentos, tempo de permanência na UTI, e história de ventilação mecânica prolongada.

  As complicações em pacientes que necessitam de cuidados de UTI incluem infarto do miocárdio, pneumonia e acidente vascular cerebral. Contudo, os clínicos devem ter também conhecimento de outros processos patológicos bem estabelecidos especificamente associados com o curso de pós-UTI.

Os sintomas no período pós-UTI pode incluir fraqueza ou fadiga generalizada, sugerindo possível anemia, carências nutricionais, distúrbios do sono, descondicionamento muscular, efeitos adversos da medicação, e / ou comprometimento neurológico, tais como miopatia ou polineuropatia. A avaliação adequada pode incluir hemograma completo, ferro, medida de peso corporal, medição e / ou consulta com fisioterapia ou neurologia.

  Após uma permanência na UTI, os pacientes freqüentemente têm anemia crônica, e cerca de 11,0% a 12,7% dos pacientes exigirão transfusão depois de sair da UTI. O uso de drogas myelotoxic na UTI podem inibir  a produção eritrocitária , e a deficiente ingestão alimentar também pode causar anemia. Outros fatores de risco incluem uma história de sepse, doença maligna, sexo feminino, idade e idosos.

  Disturbios respiratórios e uso de ventilação mecânica prolongada podem causar fibrose pulmonar ou agravamento da doença pulmonar pré-existente.

  A prejudicada mobilidade pode levar a quedas, dificuldade em subir escadas, e / ou disfunção sexual. Possíveis causas incluem  miopatia ou polineuropatia e dor articular ou rigidez. A fisioterapia e reabilitação são utilizadas para restabelecer o tônus muscular e a força e prevenir depressão.

  Na suspeita de neuropatia, particularmente em pacientes com sepse e falência de múltiplos órgãos, a consulta neurologica é indicada, bem como a eletromiografia e os estudos de velocidade de condução nervosa. Embora a neuropatia geralmente resolva após 3 anos, ampla reabilitação é muitas vezes necessária. Dor neuropática pode responder a capsaicina, a gabapentina, inibidores seletivos, da recaptura da serotonina, e / ou anticonvulsivantes.

  Medicações e hipoxemia podem prejudicar a memória, atenção e concentração, e esses cognitivos podem persistir até 9 a 12 meses após a alta, o que leva a atrasar o retorno ao trabalho e mau funcionamento.

  Preocupações socioeconomicas após uma UTI, como a alteração da qualidade de vida, situação de emprego, e do estado das relações com os diversos entes queridos, ou com o principal cuidador também deve ser considerado. Após a quitação da UTI, quase metade dos pacientes relatam sair com menos freqüência, resultando em isolamento social.
  Devido a estes problemas complexos, uma abordagem multidisciplinar do tratamento é muitas vezes mais benéfico para o período pós-UTI paciente.

  As principais recomendações para a prática clínica são as seguintes:

Pós-UTI pacientes, especialmente aqueles que são mais velhos, mulheres, ou que tenham uma história de sepse ou malignidade, devem ser monitorizados para o desenvolvimento de anemia.

 Risco para TEP é maior em pacientes pós-UTI, que são mais jovens, receberam sedativos, uso prolongado em ventilação mecânica, e / ou têm uma história de lesão pulmonar aguda ou traumatismos crânio-encefálicos.

Os pacientes que tiveram delirium durante a sua permanência na UTI devem ser avaliados para a ansiedade.

Fonte: http://pt.shvoong.com/medicine-and-health/1881922-cuidados-com-paciente-p%C3%B3s-uti/#ixzz25PMJfkJD

Video: Exercícios de Kegel

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Exercícios de Kegel - é o nome de um determinado tipo de exercício físico que foi criado por Arnold Kegel, na década de 1940, e que tem como finalidade fortalecer o músculo pubococcígeo. Esses músculos estão localizados na região entre as pernas, a partir do osso púbico na frente até a base da espinha nas costas. Eles ajudam a sustentar a bexiga, o útero e o intestino, e a controlar os músculos que fecham o ânus, a vagina e a uretra. Quando estão fracos ou afetados de alguma forma, como em consequência do parto, por exemplo, eles não fazem seu trabalho de forma eficiente, chegando a causar incontinência urinária, redução no prazer sexual e prolapso ("queda" ou saída do lugar de algum órgão). Quem sofre da chamada incontinência de esforço pode deixar escapar um pouco de xixi ao tossir, dar risada ou fazer exercícios. Estima-se que até 25 por cento das mães de primeira viagem sofram desse tipo de incontinência. Este exercício consiste na contracção e descontracção destes músculos, que são por vezes nomeados músculos de Kegel, numa referência ao exercício. O objetivo deste é restaurar o tónus muscular e força do músculo já referido de modo a prevenir ou reduzir problemas do pavimento pélvico e aumentar a gratificação sexual. Os exercícios de Kegel são tidos como um bom meio para tratar o prolapso vaginal e prevenir o prolapso uterino nas mulheres. Pode ser também benéfico no tratamento da incontinência urinária, tanto nos homens como nas mulheres. Os exercícios de Kegel são também conhecidos como exercícios do pavimento pélvico ou simplesmente Kegels. Exemplo de exercicio de Contração Vaginal: Sentada numa cadeira, contraia os músculos da vagina como se apertasse algo dentro dela. Conte até três e relaxe. Repita dez vezes. Depois, contraia e relaxe rapidamente, como se quisesse imitar o ritmo de uma respiração ofegante. Conte até dez novamente. Total: 20 repetições. Exemplo de exercício de Contração Anal: Deitada, flexione as pernas e eleve o quadril. Fique apoiada apenas sobre os ombros e os pés. Contraia o bumbum, conte até três e solte. Faça dez vezes. Deite na cama e relaxe o corpo por alguns instantes. Depois, volte à posição anterior e contraia o ânus em três tempos, sem relaxar entre um e outro: de leve, mais forte e com toda a intensidade. Faça dez vezes. Relaxe e repita o exercício, só que dessa vez você irá contrair não só o ânus, mas também a vagina como se quisesse sugar alguma coisa com ela. Mais dez vezes. Total: 30 repetições.

Pesquisa: Exercício físico auxilia no tratamento de doenças neurodegenativas

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O professor Jerson Laks, coordenador do Centro para Doença de Alzheimer e Outros Transtornos Relacionados ao Idoso, do Instituto de Psiquiatria da Universidade Federal do Rio de Janeiro, está desenvolvendo com sua equipe uma pesquisa que pode resultar na melhoria da qualidade de vida de pacientes com doenças neurodegenerativas progressivas, como os males de Alzheimer e de Parkinson.

Os resultados positivos do estudo são atribuídos ,no lado físico, ocorrem principalmente devido a um processo observado no cérebro quando se praticam exercícios. "As atividades fazem com que haja maior oxigenação cerebral e promovem a liberação de vários hormônios que são importantes para a viabilidade dos neurônios", esclarece Laks. Estão sendo observadas ainda melhores psicológicas, com maior disposição dos pacientes e bom humor.

A ´pesquisa ainda está em andamento, mas os resultados são promissores e anima a equipe.

"Temos selecionado pacientes com Doença de Alzheimer para realizar programas supervisionados e específicos de condicionamento físico duas vezes por semana, enquanto um grupo controle apenas realiza atividades de recreação. Os pacientes que fizeram o exercício melhoraram em muitos aspectos em relação a quem não fez", revela o pesquisador.

Os benefícios alcançados pela experiência são inúmeros e de diversos tipos. Dentre eles, destaca-se um aumento da capacidade de realizar atividades diárias, das capacidades física, funcional e de algumas funções cognitivas.

Esse processo, que pode parecer simples, é, na verdade, um avanço significativo no modo de lidar com as doenças. "Ao sabermos que os exercícios realmente melhoram dessa maneira as condições do paciente, podemos incluir e programar atividades como parte do tratamento", esclareceu.


Tratamento da lombalgia e dor pélvica posterior na gestação por um método de exercícios

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Introdução

Significativo número de indivíduos da população, que são atendidos por fisioterapeutas, queixam-se de dores na coluna vertebral1,2. Este fato é confirmado em estudos com fisioterapeutas dos EUA e Grã-Bretanha, nos quais se abordavam as queixas, a conduta para esses pacientes e os métodos mais usados, nesses países, para seu tratamento. Concluíram que os tratamentos são variados e que na maioria das vezes não são avaliados cientificamente, sendo muitas vezes utilizado como único parâmetro de efetividade da terapia apenas o relato isolado do paciente.

Durante a gestação observa-se que o aparecimento de algias posturais, também chamadas de dores nas costas e principalmente as lombalgias, é muito comum. Essas dores aumentam principalmente se a mulher apresentava esta queixa antes de engravidar. Além disso, esse sintoma pode perdurar no período puerperal e continuar interferindo com sua rotina diária e, conseqüentemente, em sua qualidade de vida3-7.

O seguimento de mulheres durante anos após o parto concluiu que a dor pré-gestacional nas costas, referida por 18% das mulheres, e a dor durante o período gestacional, em 71% das gestantes, foram reduzidas para 16% durante o período de observação8,9. Destaca-se o tempo lento de redução deste sintoma nas mulheres que apresentavam queixa pré-gestacional e grande intensidade de dor durante a gestação.

A limitação funcional para as atividades da vida diária e prática também pode ser prejudicada durante a gestação e após o parto7,10. Após três anos, 20% das mulheres que apresentaram algias lombar e pélvica posterior associadas ainda persistiam com esta queixa11.

Observações desse tipo qualificam as algias posturais como problema de saúde pública, uma vez que atingem não só as gestantes, mas a população em geral, e somente com a detecção precoce das mulheres de risco para desenvolvê-las é que se poderá avaliar a efetividade de programas e métodos adequados para sua prevenção, redução ou alívio definitivo.

Entre trabalhos analisando a efetividade de métodos de alívio para as algias posturais encontram-se aqueles que estudam a acupuntura, a hidroginástica e os exercícios pélvicos, que demonstraram aparentemente resultados significativos na redução da intensidade da dor12-16. Entretanto, são métodos que apresentam a desvantagem de necessitar de material específico para serem aplicados, recursos especiais como agulhas descartáveis ou piscina aquecida, na maioria das vezes não disponíveis na rede pública de saúde.

Os exercícios propostos neste estudo são exercícios de alongamento excêntrico realizados por meio de posturas parcialmente estáticas e necessitam para sua aplicação de roupas confortáveis e toalhas de banho, além de espaço para que as gestantes possam sentar-se e/ou deitar-se no chão.

Com este ensaio, propomos contribuir para a confirmação de novas propostas e abordagens no tratamento das algias lombares e/ou pélvica posterior que grande número de gestantes apresenta, e auxiliar para sua resolução.

 

Métodos

O presente estudo foi um ensaio clínico, prospectivo, controlado e randomizado, e o objetivo foi avaliar e comparar a efetividade dos exercícios de alongamento pelo método de stretching global ativo (SGA) e a orientação médica (ORI) para as gestantes com dor lombar e/ou pélvica posterior.

Foram comparadas as grávidas que praticaram ou não exercícios um ano antes da gravidez atual e as grávidas que apresentaram ou não algias pré-gestacionais na coluna vertebral.

Para o cálculo do tamanho amostral, inicialmente considerou-se que a proporção (P¹) estimada de mulheres com melhora de dor lombar e/ou pélvica posterior durante a gravidez, no grupo sem exercício, seria de 20%. No grupo com exercício, a proporção (P²) estimada foi de 51%17, o que resultou em 42 grávidas por grupo, calculado o erro alfa em 5% e o erro beta em 20%.

Depois de iniciada a randomização, quando foi atingido o tamanho amostral de 33 mulheres no grupo SGA e 36 no grupo ORI, observou-se que 88% das grávidas do grupo SGA e 36% do grupo ORI sofreram redução da dor. Com base nestes números foi possível recalcular o tamanho amostral e foi observado que este número de pacientes era suficiente para se detectar a possível diferença entre estes grupos.

A seleção das grávidas foi realizada por meio de entrevista nas salas de espera das quatro unidades básicas de saúde (UBS) da cidade de Paulínia. As mulheres que relataram dor na região lombar e/ou pélvica posterior, e confirmaram a região no desenho da figura humana, foram convidadas a participar do estudo. Os critérios de inclusão foram a idade gestacional igual ou maior que 12 semanas e residir em Paulínia. Foram excluídas as que apresentaram gestação gemelar, sintomas de acometimento nervoso nos membros inferiores, restrição médica ao exercício e que já estavam fazendo tratamento fisioterápico para estes sintomas.

Antes da randomização foram coletados a idade, o peso, altura, idade gestacional, escolaridade e dados como dor pré-gestacional e hábito da prática de exercícios antes da gravidez; também foram realizados os testes de provocação da dor pélvica posterior18 e da dor lombar19.

No teste de provocação de dor pélvica posterior, a fisioterapeuta colocava a gestante deitada em posição supina, pedindo-lhe que realizasse a flexão de uma perna e a extensão da outra no chão. O fêmur da perna flexionada ficava na vertical e a fisioterapeuta o pressionava no sentido do chão, estabilizando a pelve simultaneamente. O teste foi considerado positivo quando a gestante sentiu dor na região sacroilíaca homolateral no momento em que o fêmur foi pressionado e também quando apresentava dor ao virar na cama à noite, sensação de peso na região glútea profunda e confirmação do local da dor em indicação apropriada em um desenho da figura humana com registro na região sacroilíaca.

Para o teste de provocação da dor lombar, a fisioterapeuta pediu à gestante que ficasse em pé com os pés unidos. A gestante realizou a flexão do tronco, inclinando-o para frente até o momento que as pernas iniciassem a flexão, sendo considerado positivo se referisse dor lombar durante esse movimento.Também foi positivo se referisse dor, ou fosse observada diminuição da amplitude de movimento, na realização de movimento circular com o tronco, na presença de dor à palpação da musculatura espinhal desta região, e confirmasse dor na região lombar do desenho da figura humana apresentada19.

A escala análogo-visual (EAV) foi utilizada para estimar a intensidade da dor segundo cada gestante, verificada na entrevista inicial, final e no início e fim de cada sessão de alongamento. A escala foi apresentada à gestante em forma de um desenho, onde se observavam três rostinhos em uma escala gráfica, classificando a dor em ordem crescente, com pontuação de zero a dez.

A randomização foi realizada por meio de sorteio feito pela fisioterapeuta pesquisadora, dividindo os sujeitos em dois grupos. O grupo SGA realizaria os exercícios de alongamento semanalmente, por oito semanas, na UBS de sua referência. Se pertencesse ao grupo ORI falaria com seu médico, em consulta do pré-natal, sobre suas dores e seguiria o tratamento médico recomendado para alívio da dor lombar e/ou pélvica posterior. Neste momento já era remarcado o retorno desta gestante após o período de oito semanas.

As gestantes do grupo SGA (no máximo dez participantes por grupo) foram acompanhadas pela fisioterapeuta na coleta de dados na ficha de acompanhamento semanal, em que foi verificada a intensidade da dor pela EAV no início e final de cada sessão e na realização dos exercícios do método SGA20.

No grupo ORI, 31% referiram que não receberam dos médicos obstetras qualquer orientação para minimizar a intensidade das algias lombares e/ou pélvicas posteriores. As recomendações médicas relatadas por 69% das pacientes foram: repouso (25%), orientação postural (22%), medicamento (11%), caminhada (6%) e fisioterapia (6%).

Para a realização das sessões de alongamento foram escolhidas duas posturas do método conhecidas como autopostura de rã no chão com insistência nos membros inferiores, e a sentada, juntamente com o trabalho respiratório de dois movimentos básicos: a respiração torácica superior e inferior.

As sessões tinham duração de uma hora e as evoluções das posturas foram progressivas de acordo com a possibilidade das gestantes de corrigirem as compensações posturais que eram indicadas pela fisioterapeuta.

Após oito semanas os dois grupos foram agendados para a coleta final dos dados, como a EAV e a realização dos testes de provocação de dor pélvica posterior e lombar.

Os dados foram analisados no programa SAS versão 8.2, a partir do banco de dados criado em uma planilha Excel.

As variáveis demográficas foram descritas pela média, desvio padrão e valores mínimo e máximo. A prática e a freqüência de exercícios físicos foram descritas por porcentagens. Para comparar a melhora de intensidade da dor entre os grupos que praticaram ou não exercício físico pré-gestacional e entre os grupos com e sem dor pré-gestacional, foi utilizado o teste não paramétrico de Mann-Whitney. A distribuição dos testes de comprovação de dores lombar e pélvica posterior foi comparada entre os instantes pré e pós-intervenção pelo teste exato de McNemar. A distribuição da intensidade da dor medida pela EAV foi comparada entre os instantes pré e pós-intervenção pelo teste não paramétrico de Wilcoxon para amostras pareadas.

Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em pesquisa da FCM-Unicamp e pela Comissão de Ética Médica da Secretaria de Saúde da cidade de Paulínia-SP.

 

Resultados

A amostra estudada foi constituída por 69 gestantes, sendo 33 alocadas no grupo SGA e 36 no grupo ORI. Os dois grupos foram semelhantes quanto à idade, escolaridade, peso, estatura, índice de massa corporal e idade gestacional.

Das gestantes que participaram do estudo, 45% apresentaram queixas de algias posturais no período de um ano antes de engravidar, e a distribuição foi igual nos dois grupos, 15 no SGA e 15 no ORI.

O hábito da prática de exercício físico um ano antes da gravidez atual foi de aproximadamente 40% entre as gestantes. As atividades referidas nos grupos SGA e ORI foram: ginástica, caminhada, bicicleta, hidroginástica, natação, capoeira, futebol e voleibol. Aproximadamente 42% das gestantes do grupo SGA e 50% do grupo ORI praticavam exercícios físicos com freqüência de até dois dias por semana.

Pode-se observar que não houve relação entre a prática de exercício físico pré-gestacional e a melhora na evolução da dor, pois os grupos SGA e ORI que fizeram ou não exercício pré-gestacional apresentaram redução na intensidade da dor de forma semelhante.

Também não houve relação entre a dor pré-gestacional e a evolução da dor durante a gestação. A variação da intensidade da dor foi uniforme entre os dois grupos, independentemente da existência da dor pré-gestacional.

Nos testes iniciais de verificação e comprovação de dor lombar nos dois grupos observou-se que quase metade das grávidas apresentou dor à flexão do tronco; aproximadamente 30% tiveram dor à palpação da musculatura espinhal da região lombar, 50% do grupo SGA e 61% do grupo ORI apresentaram a movimentação em círculo do tronco diminuída, 44% no grupo SGA e 60% no grupo ORI apresentaram dor à movimentação em círculo do tronco. A confirmação da região lombar no desenho do corpo humano foi positiva em 65% das grávidas (Tabela 1).

 

 

Após intervenção no grupo SGA, verificou-se que alguns testes de comprovação para dor lombar como palpação da musculatura espinhal (p<0,05), movimentação em círculo do tronco (p<0,01) e confirmação do local da dor (p<0,01) apresentaram evidência de diminuição da dor. No grupo ORI não foi observado nenhum resultado significante nos testes de verificação e comprovação da diminuição da dor lombar (Tabela 1).

Nos testes iniciais de verificação e comprovação de dor pélvica posterior foi observado que o teste de compressão femoral foi positivo em aproximadamente 90% das gestantes, e quase 70% apresentavam dor na região pélvica ao virar de decúbito na cama durante a noite; 73% no grupo SGA e 56% no grupo ORI sentiam uma sensação de peso na pelve posterior. No desenho do corpo humano a região pélvica foi confirmada por aproximadamente 85% das gestantes como o local da dor.

Após a intervenção no grupo SGA foi observada evidência de diminuição significativa da dor somente no teste de sensação de peso na pelve posterior (p<0,04) (Tabela 2).

 

 

Os exercícios de alongamento SGA foram efetivos para a diminuição da dor nos testes de confirmação da dor lombar (palpação da musculatura espinhal, amplitude de movimento do tronco e local da dor) e nenhuma das intervenções, tanto do grupo SGA ou ORI, foi significativa na diminuição da dor pélvica posterior.

Na distribuição das gestantes pela EAV inicial, a classificação da intensidade da dor de zero a dez mostrou algumas variações. No grupo SGA, 43% das queixas quanto à intensidade da dor estiveram entre 4 e 5, e no grupo ORI 36% das queixas estiveram entre 6 e 8.

Ao se compararem as EAV inicial e final dos dois grupos observou-se que no grupo SGA houve diferença significativa (p<0,01) na diminuição na intensidade da dor, resultado não encontrado no grupo ORI (Tabela 3).

 

 

No grupo SGA, a EAV foi verificada no início e final de cada sessão. Ao início das sessões a proporção de nota zero foi aumentando durante o período das oito sessões, começando com 12% das queixas e terminando com 61%. Já as notas 9 e 10 foram relatadas por 12% das grávidas na primeira sessão e por 4% na última sessão.

Observa-se que a média dos valores de intensidade da dor referida no início e final de cada sessão durante o tratamento foi diminuindo (Tabela 4).

 

 

Por meio de pergunta aberta ao final do grupo SGA, as gestantes relataram que a dor após os exercícios diminuiu ou cessou. Afirmaram também que os exercícios foram relaxantes, favoreceram a respiração, proporcionaram a consciência corporal, evitaram o consumo de analgésicos e para grande parte do grupo proporcionou segurança para realizar as atividades de rotina diária.

Entretanto, algumas verificaram que após as sessões de alongamento sentiam ainda as dores e que o alívio das mesmas foi gradativo de acordo com a evolução das sessões (Tabela 5).

 

 

Discussão

A análise deste estudo permitiu observar que as gestantes que foram acompanhadas durante a gravidez, na assistência pré-natal, e que referiram algias posturais (lombar e pélvica posterior) tiveram benefícios ao realizar os exercícios físicos pelo método do SGA, devidamente orientados por profissionais fisioterapeutas.

Em manifestação individual das gestantes submetidas a este tratamento, a maioria relatou que a dor diminuiu ou até mesmo cessou após os exercícios, que muitas concordaram ser relaxante, além de melhorar sua consciência corporal, o que permitiu que recorressem menos à ingestão de analgésicos, proporcionando mais confiança para a realização das atividades de rotina diária.

A comparação com o grupo controle foi possível e manteve-se adequada, pois todas as gestantes envolvidas no estudo foram selecionadas de forma aleatória, o que permitiu a formação de dois grupos homogêneos entre si e que se mostraram estatisticamente comparáveis pela semelhança das variáveis como: idade, escolaridade, peso, estatura, índice de massa corporal e idade gestacional em semanas.

Os resultados deste estudo não evidenciaram que a dor pré-gestacional prejudicaa recuperação da gestante que participou das intervenções nos dois grupos, já que a redução da intensidade da dor foi homogênea nas grávidas.

Não foi encontrado na literatura estudo que fizesse a relação entre a dor pré-gestacional e sua evolução na gestação. Porém, outros resultados demonstraram que mulheres com algias pré-gestacionais apresentam risco duas vezes maior de apresentar estes sintomas durante a gestação e que, freqüentemente, esta dor é mais intensa no período gestacional do que naquelas grávidas que não apresentaram esta história pregressa3-6.

Nos dois grupos estudados, 40% das gestantes referiram ter praticado exercícios físicos até um ano antes de ficarem grávidas, e a prática de exercícios também foi distribuída de modo semelhante. A maioria das mulheres informou que os exercícios principais praticados foram a caminhada e a ginástica (incluindo a hidroginástica), sendo que quase metade das mulheres os realizaram na freqüência de dois dias por semana. A prática do exercício físico pré-gestacional não assegurou às mulheres resposta diferente na evolução da dor durante a gestação.

Porém, na literatura autores afirmaram que mulheres em boa forma física, ou seja, que praticam atividade física semanal com duração de 45 minutos ou mais, têm risco menor de apresentar algias lombares na gestação, mas não houve o acompanhamento da gestante para verificar a relação com a evolução da dor5,17.

Ao observar a evolução da dor nos grupos SGA e ORI os resultados deste estudo sugerem que os exercícios de alongamento excêntrico baseado no método do SGA contribuíram para o alívio ou diminuição da média de intensidade das dores lombar e pélvica posterior. Proporcionaram a diminuição significativa dos resultados nos testes de comprovação de dor lombar, porém não apresentaram diminuição significativa nos testes de comprovação de dor pélvica posterior.

Estes resultados são semelhantes aos de estudos realizados por Khalil et al.21, no qual homens e mulheres foram submetidos a manobras de alongamento com o objetivo de redução da dor lombar e verificaram que a intervenção proporcionou aumento da força muscular, da amplitude de movimento articular, da condutividade nervosa e diminuição na intensidade da dor. A crítica a este estudo é que não houve o diagnóstico diferencial entre dor pélvica posterior e dor lombar.

Os exercícios descritos são baseados em alguns princípios fundamentais, que remetem à formação embriológica das cadeias musculares e à fisiologia do alongamento excêntrico20,22,23.

Por volta da oitava semana de gestação os músculos do esqueleto atingem sua maturação. Nesse momento inicia-se o desenvolvimento das cadeias musculares, em que um miótomo pode ser dividido, unir-se, migrar para outras localidades e degenerar-se para formar um músculo ou aponeuroses, e suas fibras podem mudar de direção ficando oblíquas, paralelas ou espirais23.

Por esse motivo foi proposto neste estudo que as gestantes realizassem duas posturas de alongamento durante as sessões. Uma foi a postura de abertura do ângulo coxofemoral, que alonga os músculos intimamente relacionados com a coluna lombar e pelve como adutores da coxa, psoas, ilíacos, músculos anteriores das pernas e músculos profundos das nádegas. A outra foi a postura de fechamento do ângulo coxofemoral, na qual foram estirados os músculos espinhais, adutores da coxa, fascia lata, ísquio-tibiais, tríceps sural, músculos profundos dos glúteos e músculos inspiratórios - principalmente a porção posterior do diafragma que se fixa nas vértebras lombares20.

Em estudo sobre os efeitos dos alongamentos excêntricos, Jones et al.22 observaram aumento do comprimento muscular, diminuição da tensão muscular para valores abaixo do pré-exercício em humanos e verificaram que as fibras musculares de rãs apresentaram algumas regiões de alongamento dos sarcômeros, e após cinco horas apareceram rompimentos em algumas destas estruturas envolvendo também as miofibrilas.

Tais resultados parecem confirmar os efeitos encontrados neste estudo em que o alongamento diminuiu significativamente os resultados positivos dos testes de confirmação das algias lombares, pois percebeu-se que este tipo de intervenção pode proporcionar alterações nas estruturas macro e microscópicas.

Neste tipo de alongamento há um outro efeito após os exercícios, que é o dolorimento na musculatura alongada. Esta reação foi citada nos depoimentos de algumas gestantes que participaram da intervenção. Segundo Jones et al.22, estes sintomas são comuns e chamados de dolorimentos tardios, aparecem após os alongamentos excêntricos e alcançam um pico de dor durante os dois dias seguintes, desaparecendo em até seis dias após a realização dos mesmos.

Este sintoma pode estar relacionado às modificações microscópicas que acontecem nas fibras musculares após o exercício. O alongamento e ruptura de alguns sarcômeros e miofibrilas podem provocar reação inflamatória no local, ocasionando a dor. O resultado macroscópico é observado após a reestruturação do tecido lesado, que altera a tensão e o comprimento muscular.

Verificou-se que um terço dos obstetras não recomendaram nenhuma orientação para o alívio das algias lombares e/ou pélvicas posteriores, conduta que precisa ser repensada entre os profissionais da área, já que a prevalência destes sintomas no período gestacional é alta e pode durar até seis anos após o parto5,7,9.

Constatou-se também que as orientações médicas realizadas nas consultas do pré-natal aparentemente não evidenciaram qualquer resultado significativo para a diminuição da intensidade da dor, tanto lombar quanto pélvica posterior, no grupo não submetido aos exercícios de SGA.

Entretanto, em outros trabalhos que realizaram orientações específicas foi observada a diminuição das lombalgias em freqüência e intensidade. As orientações realizadas individualmente ou em grupo, fora do período de consulta médica, foram baseadas em aconselhamentos anatômicos e ergonômicos, podendo haver vários profissionais envolvidos como: enfermeiros, fisioterapeutas e médicos4,17,19 .

Esta diferença nos resultados parece indicar que as orientações recomendadas aos pacientes devem ser cuidadosamente planejadas, envolvem parcerias entre os profissionais e necessitam de um momento particular, para obter mais efetividade, em outro horário fora do período da consulta médica.

Observou-se que as algias pélvicas posteriores são de difícil tratamento e apresentaram resultados significativos na diminuição da intensidade da dor no grupo que realizou os alongamentos. Na literatura há relatos desta dificuldade e este resultado reafirma a necessidade do diagnóstico diferencial cuidadoso destas algias, utilizando testes que avaliem o curso desta doença antes, durante e após o tratamento proposto17,24.

A dor pélvica posterior parece apresentar inter-relações biomecânicas que vão além do equilíbrio osteoarticular e muscular. Damen et al.25 observaram que há relação significativa entre a elasticidade assimétrica da articulação sacroilíaca e a dor pélvica posterior. Verificou que 37% das gestantes onde o teste de provocação de dor pélvica posterior foi positivo apresentaram assimetria na articulação sacroilíaca; em contrapartida, apenas 4% das gestantes sem dor apresentaram este desequilíbrio na pelve.

Esperamos que este estudo possa estimular e incentivar os pesquisadores, especialmente os terapeutas corporais, a investigar métodos de redução das algias posturais que afetam muitas gestantes, prejudicando e afetando sua qualidade de vida.

 

Referências

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 AUTORES

Roseny Flávia MartinsI; João Luiz Pinto e SilvaII

IAluna de Pós-Graduação do Centro de Terapia e Reabilitação Integrada-CETREIM PAULÍNIA - SP
IIProfessor Titular de Obstetrícia do Departamento de Tocoginecologia, Faculdade de Ciências Médicas - UNICAMP - Campinas (SP) - Brasil


Fisioterapia respiratória no empiema pleural. Revisão sistemática da literatura*

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INTRODUÇÃO

A fisioterapia respiratória surgiu em 1901, quando se relatou o benefício da drenagem postural no tratamento da bronquiectasia.(1) Nessa época, a tomada de decisão na clínica diária baseava-se em estudos científicos em sua maioria realizados com métodos rudimentares, no conhecimento fisiopatológico das doenças, em experiências pessoais e em informações obtidas através de livros e opiniões de professores ou peritos. Esse modus operandi certamente não responde às necessidades do profissional de saúde de hoje em dia. Seja para aqueles que seguem explicitamente os "paradigmas" da medicina baseada em evidências, seja para os que atuam de maneira diversa, a pesquisa evoluiu e a informação científica cresceu nos últimos anos de forma tal que o médico, fisioterapeuta ou outro profissional da área, necessita de uma postura crítica e atualizada no que diz respeito às intervenções que utiliza.

A fisioterapia respiratória tem como objetivo a remoção de secreções das vias aéreas, reduzindo a obstrução brônquica e a resistência das vias aéreas, facilitando as trocas gasosas e reduzindo o trabalho respiratório. Em afecções agudas, visa a encurtar o período de doença ou de repercussão funcional. Em processos crônicos, visa a retardar sua progressão ou mantê-los estacionados.(2)

O tratamento do empiema pleural, segundo os livros-texto de Pediatria e de Pneumologia Pediátrica, consiste em medidas de suporte, antibioticoterapia voltada para os germes prevalentes e drenagem pleural. Não há, no entanto, recomendações para o uso de fisioterapia respiratória.(3-5) Uma revisão recente sobre fisioterapia respiratória em pediatria não incluiu o empiema como indicação.(2) Todavia, verifica-se na prática diária que grande parte das crianças e adolescentes com a afecção utilizam este recurso. Com base nestas observações, os autores efetuaram uma revisão sistemática da literatura sobre a eficácia da fisioterapia respiratória no empiema pleural.

 

MÉTODOS

Visto serem os ensaios randomizados a melhor ferramenta de pesquisa para testar a eficácia de uma intervenção, e por ser a randomização o processo mais eficaz para se minimizar vieses, buscou-se na literatura estudos com esse delineamento, e revisões de literatura de ensaios randomizados sobre o assunto.(6) Propôs-se selecionar os ensaios conforme os critérios de Jadad et al., que classificam os estudos conforme a ocultação da alocação, mascaramento e perdas de seguimento.(7)

Como na fase inicial da busca não foram encontrados estudos com crianças e adolescentes, optou-se por não se restringir a pesquisa de artigos por idade, e foram incluídos estudos com adultos, o que tornou a revisão mais abrangente.

Foram incluídos estudos comparando fisioterapia respiratória com a não utilização desta terapia.

Efetuou-se uma revisão sistemática da literatura, em busca de ensaios clínicos sobre tratamento fisioterápico no empiema pleural nas seguintes bases de dados: PubMed - serviço de busca da National Library of Medicine que fornece citações de artigos biomédicos desde a década de 1950 - que inclui as bases de dados Oldmedline - primeira base de dados de Medicina, que abrange Medicina, Enfermagem, Odontologia, Medicina Veterinária, o Sistema de Saúde e ciências pré-clínicas - de 1951 a 1965, e Medline - a mesma base de dados - de 1966 até o presente; Cinahl - base de dados de Enfermagem e áreas de saúde correlatas (compilados desde 1982); Lilacs - base de dados de Ciências da Saúde da América Latina e Caribe (compilados desde 1982); registro de ensaios clínicos da Biblioteca Cochrane; e registro de ensaios do National Institute of Health. O período de busca foi até junho de 2004. As sintaxes de busca de ensaios clínicos do PubMed, Cinahl e Lilacs são mostradas no Quadro 1. Pesquisaram-se ainda revisões sistemáticas da literatura da Biblioteca Cochrane, com o termo "pleural effusion" e no Medline, com os termos "(pleural effusion) AND systematic[sb]". Procuraram-se artigos nas línguas espanhola, inglesa e portuguesa. Também foram contatados médicos pneumologistas gerais e pediátricos brasileiros, por correio eletrônico, na tentativa de se encontrar estudos não publicados, ou publicados em revistas não indexadas.

Idealizou-se avaliar os estudos por dois revisores independentes, e os estudos foram incluídos em um banco de dados em dupla entrada, com o software Review Manager, sendo em seguida checado por ambos. A concordância entre as avaliações seria determinada pelo teste de Kappa.

 

RESULTADOS

Na busca efetuada não se encontrou nenhum estudo com as características pré-estabelecidas, o que impossibilitou a execução da metaanálise.

 

DISCUSSÃO

"Na minha experiência" é uma frase que geralmente introduz uma afirmação de prejuízo de acurácia ou viés. A informação derivada não pode ser testada nem submetida a uma análise maior do que à do vago registro da memória de quem a proferiu (Michael Crichton, 1971).

Nesta revisão verifica-se que faltam evidências científicas de qualidade para apoiar a fisioterapia respiratória como recurso terapêutico no empiema pleural, seja em crianças, adolescentes, ou em adultos. As referências encontradas sobre o tema são de quatro livros-texto que não citam estudos sobre a eficácia da terapia. Resta, portanto, explorar os argumentos baseados na experiência de peritos ou de profissionais com experiência no assunto.

Mesmo se considerando os problemas decorrentes de conclusões baseadas em "experiência pessoal", na opinião dos autores - é importante que seja referida, haja vista a falta de evidências de melhor qualidade - não há razão para se admitir que empiemas não drenados sejam, por algum mecanismo de compressão ou similar, eliminados mais precocemente através de fisioterapia. Também parece ilógico pensar que a fisioterapia possa acelerar a eliminação do pus além da que é realizada pela drenagem pleural. Em primeiro lugar, porque o tempo total das sessões de fisioterapia é muito curto quando comparado com o tempo total da doença, e alguns minutos de tratamento não seriam significativamente eficazes. Adicionalmente, o tubo de drenagem introduzido provoca dor quando em atrito com a pleura, dificultando assim o processo de "expressão" do líquido alojado.

Se as evidências obtidas de estudos com pneumonia aguda não complicada forem extrapoladas para o empiema pleural, as conclusões também serão desfavoráveis à fisioterapia. Em um ensaio randomizado, não foi demonstrado benefício em 54 adultos.(8) Em um estudo similar, foi observado maior tempo de hospitalização e de febre nos pacientes submetidos à fisioterapia.(9) Recentemente, em um ensaio randomizado envolvendo crianças de um a doze anos de idade, cujos critérios de qualidade metodológica estabelecidos no Consort Statement foram preenchidos, demonstrou-se que o procedimento prolongou significativamente o tempo de hospitalização e aumentou a freqüência de febre.(10-11)

A fisioterapia respiratória também não é inócua. Mesmo desconsiderando-se métodos terapêuticos mais agressivos, como a ventilação não invasiva, incluída hoje no arsenal dos profissionais da área, pode determinar complicações significativas. Alguns autores relatam sua tendência refluxogênica, que pode provocar obstrução de vias aéreas, e pneumonia aspirativa, dentre outras.(12)

Há que se considerar também os custos do tratamento. Uma sessão de fisioterapia demora cerca de 30 minutos e exige a presença de um profissional capacitado, além de equipamento de custo significativo (bipap, aparelho de flutter, dentre outros) e de material de consumo (solução salina, broncodilatadores, material de limpeza, etc). Os recursos gastos nestes casos podem ser mais criteriosamente alocados em pacientes nos quais a fisioterapia tenha eficácia comprovada.

Embora os autores tenham contatado especialistas da área na tentativa de localizar estudos não publicados, é possível que a busca não tenha sido suficientemente abrangente, determinando que alguma pesquisa relevante para a presente revisão não tenha sido incluída. Todavia, um ensaio randomizado tem maior chance de ser publicado quando os resultados mostram-se favoráveis à terapia estudada.(13) Desse modo, é mais provável que estes possíveis estudos não incluídos atestem a ineficácia da fisioterapia, não afetando, portanto, os resultados encontrados.

Pesquisaram-se somente estudos publicados nas línguas portuguesa, espanhola e inglesa, não sendo possível, portanto, afastar a possibilidade de viés de linguagem, ou seja, é possível que ensaios randomizados tenham sido publicados em outros idiomas afora os pesquisados e assim tenham sido excluídos. Todavia, a despeito destas limitações, esta revisão traça um perfil razoavelmente abrangente do assunto.

Pelo exposto acima, conclui-se que ensaios randomizados futuros são necessários para se avaliar com precisão a eficácia da fisioterapia respiratória no empiema pleural, em indivíduos de qualquer faixa etária.

 

REFERÊNCIAS

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AUTOR:

Murilo Carlos Amorim de BrittoI; Maria do Carmo Menezes Bezerra DuarteII; Silvia Maria Mendes da Conceição SilvestreIII

IDoutor em Saúde Pública. Pediatra pneumologista do Instituto Materno Infantil de Pernambuco, Recife (PE) Brasil
IIMestre em Saúde Materno Infantil. Pediatra intensivista do Instituto Materno Infantil de Pernambuco, Recife (PE) Brasil
IIIMestranda em Saúde Materno Infantil do Instituto Materno Infantil de Pernambuco; Pediatra do Hospital Pediátrico de Luanda - Angola



Técnica menos agressiva inova o tratamento das fraturas do fêmur em idosos

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Com o aumento da expectativa de vida dos idosos e a consequente ampliação no leque de atividades, incluindo a prática de esportes, também está crescendo o número de registros de quedas e fraturas entre esta população.

Dentre os tipos de fraturas ocasionadas por quedas, as proximais do fêmur (articulação do quadril) são as mais frequentes e também as mais graves. É mais comum em pacientes idosos e mulheres acima dos 60 anos.

De acordo com o ortopedista Rogério Naim Sawaia, do Hospital Samaritano de São Paulo, a taxa de mortalidade para este tipo de fratura é elevado, variando entre 14% e 30% no primeiro ano de pós-operatório. "É um índice maior que infarto de miocárdio e alguns tipos de câncer. É um tipo de fratura que requer muito cuidado", disse.

A grande novidade para o tratamento deste tipo de fratura, utilizada no Hospital Samaritano de São Paulo, é o sistema Minus. Trata-se de uma técnica minimamente invasiva para tratamento com um corte de apenas três centímetros. A técnica convencional para tratamento é a utilização de um pino deslizante extra-medular com via de acesso de dez centímetros.

"O sistema Minus utiliza o mesmo pino deslizante, que sofreu modificações para tornar a técnica menos agressiva, mas é implantado com um corte bem menor. Essa inovação resulta em menos sangramento e menos dor, mantendo a mesma qualidade cirúrgica. Com menos dor, o paciente também toma doses menores de medicamento", explicou dr. Sawaia.

O ortopedista destaca que esta técnica já é usada em cinco países e reduziu a taxa de mortalidade para menos de 10% dos pacientes acometidos pela fratura. Para o médico, a cirurgia minimamente invasiva é um caminho sem volta, porém, sem perder qualidade na redução e estabilização da fratura. "O Sistema MINUS preenche todos estes requisitos, com a vantagem de ser oriundo de um sistema já utilizado, o que reduz significativamente a curva de aprendizado sempre necessária para novas técnicas e implantes", afirmou.

Apesar dos avanços no tratamento, a prevenção das fraturas ainda é o melhor caminho, segundo o ortopedista. Segundo dados do Ministério da Saúde, somente em 2005, foram 1.304 óbitos por fraturas de fêmur. E em 2009 esse número subiu para 1.478.

A queda em pessoas idosas está associada à dificuldade de visão, auditiva, uso inadequado de medicamentos, dificuldade de equilíbrio, perda progressiva de força nos membros inferiores, osteoporose, dentre outras situações clínicas que culminam para maior probabilidade de uma pessoa idosa cair.

Para evitar as quedas, que na maior parte das vezes acontece dentro da própria residência, uma dica é seguir o conceito de Casa Segura. Trata-se de uma série de medidas que visam oferecer aos idosos uma ambientação mais adequada e com menos riscos, desde a disposição de móveis até o sistema de iluminação.


A esclerose múltipla, sintomas e tratamentos

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A esclerose múltipla é a doença neurológica desmielinizante de caráter inflamatório e neurodegenerativo mais comum do sistema nervoso central, afetando cerca de 2,5 milhões de pessoas no mundo (dados da OMS). Causa incapacidade significativa e progressiva na maioria dos indivíduos afetados, sendo a causa mais comum de incapacidade neurológica adquirida em adultos jovens. Estudos de história natural demonstram que 20 a 25 anos após o diagnóstico quase 90% dos pacientes com EM terão incapacidade grave, precisando de algum apoio para andar.

Esclerose Múltipla (EM) é uma doença desmielinizante, ou seja, está relacionada com à destruição da bainha de mielina (membrana que envolve e isola os axônios – fibras nervosas responsáveis pela condução dos impulsos elétricos – no cérebro, medula espinhal e nervos ópticos). A perda da mielina pode dificultar e, até mesmo, interromper a transmissão de impulsos provocando contínua dificuldade de andar, do equilíbrio e visual. A doença recebe essa denominação por que nos locais em que há desmielinização formam-se placas, tecidos endurecidos, semelhantes a cicatrizes (Esclerose). Essas placas podem aparecer em distintas áreas do cérebro e medula espinhal (Múltipla).

Sintomas e Diagnóstico

Em aproximadamente 85% dos pacientes o quadro clínico da EM se inicia sob a forma de um surto (sintomas neurológicos que duram no mínimo 24 horas) da doença e adota curso recorrente. O restante dos pacientes inicia a doença com a forma progressiva, podendo apresentar surtos no seu curso. Das manifestações clínicas iniciais, 46% são sinais e sintomas medulares (fraqueza das pernas, dormências, disfunção sexual e incontinência urinária), cerca de 21% dos pacientes iniciarão sua doença com quadro de neurite óptica (vista embaçada), 10% com síndromes de tronco cerebral (visão dupla, desequilíbrio, tonturas e incoordenação motora) e o restante por uma combinação dos sintomas.

Transtorno do humor, como depressão e ansiedade, são muito comuns. A fadiga, falta de energia para as atividades diárias, é um dos sintomas mais freqüentes da doença. Na maioria das vezes, a fadiga é confundida com preguiça, dificultando o diagnóstico.

O diagnóstico da doença é baseado na história clínica relatada pelo paciente associado ao exame neurológico. Exames como a ressonância magnética do cérebro e o exame do líquido da espinha são importantes para sua confirmação e para afastar outras doenças que podem simular a esclerose múltipla.

Possíveis Causas

A causa da esclerose múltipla ainda é desconhecida. Sabe-se que o paciente nasce com uma predisposição genética e que alguns fatores ambientais, como por exemplo, a exposição solar, o tabagismo e alguns tipos de vírus, funcionam como um "gatilho" no desencadeamento da doença.

Tratamento

A gravidade da progressão da esclerose múltipla são variáveis e imprevisíveis. Nenhum dos tratamentos disponíveis para esclerose múltipla é curativo, sendo a prevenção dos surtos, o objetivo principal do tratamento. Portanto, a questão sobre quando iniciar o tratamento em uma doença altamente variável representa um grande desafio.

Os imunomoduladores (medicamentos biológicos que previnem os surtos) são dispensados gratuitamente através das Secretarias Estaduais de Saúde e Ministério da Saúde.

A abordagem do paciente com esclerose múltipla deve ser multidisciplinar. Daí a importância dos centros de referência em esclerose múltipla no Brasil, que oferecem tratamento especializado para o portador da doença.

Boa alimentação e exercícios físicos são recomendados para, além dos conhecidos benefícios ao organismo, auxiliar o processo de recuperação após um surto. Acompanhamento psicológico para o doente, familiares e cuidadores também é fundamental, visto que a doença pode levar a problemas familiares, como por exemplo ao divórcio ou, até mesmo, à completa solidão.


Relação entre alinhamento postural e desempenho motor em crianças com paralisia cerebral

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Paralisia cerebral (PC) pode ser definida, de acordo com um consenso internacional, como uma desordem de movimento e postura devido a um defeito ou lesão do encéfalo em desenvolvimento1,2. O problema motor dos indivíduos com PC origina-se de disfunção do sistema nervoso central, que interfere diretamente no desenvolvimento do controle postural contragravidade e impede o desenvolvimento motor normal3. A disfunção no controle postural interfere nas atividades funcionais diárias, sendo um dos problemas principais nessa população4,5.

Considerando o modelo de Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde proposta pela Organização Mundial de Saúde, a PC geralmente interfere no funcionamento do sistema musculoesquelético no que se refere à função de órgãos e sistemas6. Nesse nível, os distúrbios da motricidade e do tônus se manifestam por características específicas, como a falta de controle sobre os movimentos, modificações adaptativas do comprimento muscular e, em alguns casos, podem levar a deformidades ósseas. Isso ocorre nos períodos em que a criança apresenta ritmo acelerado de desenvolvimento, comprometendo o processo de aquisição de marcos motores básicos (rolar, sentar, engatinhar, andar) e, também, nas atividades de vida diária (tomar banho, alimentar-se, vestir-se)7,8.

Deformidades musculoesqueléticas associadas ao desalinhamento de tronco prejudicam o desenvolvimento da criança, acarretam alterações na marcha e até mesmo a funcionalidade na postura sentada9,10. Há também uma associação entre a direção da escoliose e obliqüidade pélvica na PC, sendo que a convexidade leva a alterações nos movimentos do tronco, sugerindo que a alteração postural está relacionada à dificuldade de ativação da musculatura de forma adequada11.

Limitações no desempenho de atividades e tarefas do cotidiano das crianças com PC estão relacionadas a deficiências neuromotoras que comprometem seu controle postural. Assim, a dificuldade em manter a postura em pé relaciona-se à pequena superfície de contato, que aumenta a demanda do sistema de controle postural. Consequentemente, muitas crianças com PC desempenham mais atividades diárias na postura sentada, que oferece uma situação de maior estabilidade e menor grau de liberdade para ser controlado5. Crianças com PC se beneficiam de terapias no contexto do controle postural, melhorando assim a qualidade do movimento, desde que não haja alterações posturais fixas12.

Considerando que a PC é uma desordem de movimento e postura e que alterações posturais podem interferir no desempenho motor, requerem-se estudos que relacionem esses fatores, para que a intervenção em crianças com PC esteja baseada em evidência, desenvolvendo um plano de tratamento adequado que permita não só prevenção de deformidades como também atividades funcionais com melhor qualidade.

O objetivo deste estudo foi verificar se há correlação entre o alinhamento postural e o desempenho motor de crianças com PC do tipo espástico, bem como comparar o desempenho motor dessas crianças com as de desenvolvimento motor adequado.

 

METODOLOGIA

Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética da Universidade Estadual de Campinas.

Foram selecionadas 34 crianças de forma não-aleatória, com base em critérios de inclusão previamente determinados para cada grupo. Quatorze crianças com PC do tipo espástica foram divididas em dois subgrupos, de acordo com o sistema de classificação de função motora ampla (Gross motor function classification system, GMFCS13), sendo cinco diplégicas (grupo de PC nível III) e nove quadriplégicas (grupo de PC níveis IV e V), de ambos os sexos, atendidas na Clínica de Fisioterapia da Unimep. As crianças que se locomoviam com algum dispositivo foram classificadas como no nível III e as que não se locomoviam, nos níveis IV e V. Para participação no grupo de PC, os critérios de inclusão foram: crianças entre 4 e 12 anos, com diagnóstico médico comprovado de PC, que tivessem capacidade de se manter sentadas de forma independente ou com apoio do terapeuta; e cujos responsáveis assinassem o termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE). Os critérios de não-inclusão foram ter dificuldade de entendimento de ordens simples e hipotonia. O Quadro 1 resume as características desse grupo. A média de idade foi de 7,7±3,1 anos.

 

 

O GMFCS é um sistema de classificação utilizado para crianças com PC baseado no movimento auto-iniciado, com ênfase no sentar e andar, contendo cinco níveis diferenciados pela limitação funcional e necessidade de assistência externa13. As crianças classificadas no nível III do GMFCS necessitam de um dispositivo auxiliar para marcha e as dos níveis IV e V têm limitações funcionais graves, principalmente na postura em pé.

Assim, as crianças com PC foram classificadas de acordo com sua limitação funcional na postura em pé e na marcha por meio do GMFCS, sendo subdivididas em dois subgrupos, um com crianças do nível III (n=5) e outro com as crianças dos níveis IV e V (n=9).

Constituindo o grupo controle (GC), foram recrutadas em escolas da cidade de Piracicaba 20 crianças com idades entre 4 e 8 anos (média=6,1±1,4), de ambos os sexos, que não apresentavam diagnóstico de PC, com desenvolvimento motor típico, nascidas a termo com idade gestacional de 37 a 41 semanas e seis dias, sem qualquer tipo de complicação pré, peri ou pós-natal, com marcha independente, sem alterações posturais graves e cujos responsáveis assinaram o TCLE.

Procedimentos

Foi realizada uma análise de corte transversal das avaliações de desempenho motor funcional e do alinhamento na postura sentada.

Para avaliar o desempenho motor, foi utilizado o índice de função motora ampla Gross motor function measure (GMFM), que avalia o quanto de um item uma criança pode realizar (em vez de medir a qualidade de desempenho na atividade). O GMFM consiste em 88 itens agrupados em cinco diferentes dimensões14, atribuindo-se pontos a cada item. Quanto maior o escore obtido, melhor o desempenho da criança. Foram utilizadas somente as dimensões B, sentar (escore máximo=60) e D, ficar em pé (escore máximo=39) nos dois subgrupos de PC, para efeito de padronização.

O alinhamento postural da coluna foi avaliado por fotometria, que é uma metodologia de interpretação dos valores obtidos a partir de uma fotografia, sendo um instrumento de caráter quantitativo que permite uma avaliação confiável dos desalinhamentos apresentados pelo segmento corporal em análise15,16. As crianças de ambos os grupos foram fotografadas uma única vez na vista lateral do lado dominante, sentadas em um banco, com a mão dominante no ombro oposto, adução de ombro e flexão de cotovelo, flexão de 90º de joelho com 10º de abdução de coxofemoral, os pés afastados em relação à linha do ombro e calcanhares alinhados.

Para fotografar os sujeitos foi utilizada uma câmera fotográfica PhotoPC (750Z, Megapixel Zoom Digital Câmera, Epson). A distância entre o tripé da câmera fotográfica e o simetrógrafo foi de 180 cm, e a altura da objetiva foi ajustada à altura da cicatriz onfálica de cada criança.

O programa Corel Draw (v.8) foi utilizado para quantificar em graus o alinhamento postural. Na vista lateral, os pontos de referência utilizados foram os ápices de cada curvatura encontrados por meio de linhas guias traçadas verticalmente e horizontalmente no software. Por meio desses pontos, os ângulos das curvaturas foram mensurados16. Foram feitas duas medições em cada foto (pelo mesmo avaliador) e calculado seu valor médio. Quando a diferença das duas medidas excedeu os critérios aceitos (três graus de diferença entre elas), uma terceira medida foi realizada e a mais discrepante, descartada17. Foi avaliado o alinhamento da lordose cervical e da cifose torácica na postura sentada. Não foi avaliada a lordose lombar, pois as crianças com PC não apresentam essa curvatura fisiológica, somente uma cifose tóraco-lombar.

Análise dos dados

Para comparação dos escores de desempenho motor entre os dois subgrupos de crianças com PC (nível III e níveis IV e V) foi utilizado o teste t. O nível de significância foi fixado em p=0,05. Para comparar os ângulos do alinhamento postural entre os dois subgrupos de crianças com PC e o grupo controle, foi utilizada a análise de variância Anova (p<0,05) seguida de teste de Tukey. As análises foram realizadas utilizando o programa estatístico R versão 2.7. Para verificar a correlação entre a angulação da cifose torácica e o desempenho motor (apenas na dimensão B, sentar) nos dois subgrupos de crianças com PC foi aplicado o teste de correlação de Pearson (o coeficiente r varia de -1,0 a 1,0 e, quanto mais próximo de 1,0, mais forte é a correlação).

 

RESULTADOS

A Tabela 1 mostra a pontuação média de função motora dos dois subgrupos de crianças com PC, evidenciando maiores escores do subgrupo nível III, com diferença significativa entre ambos nas dimensões sentar e ficar em pé.

 

 

Quanto aos ângulos das curvaturas, as crianças dos dois subgrupos de PC apresentaram menor angulação da lordose cervical, com diferença significativa (p<0,05) quando comparadas ao GC, porém não foi encontrada diferença significativa entre os dois subgrupos. Quanto à angulação da cifose torácica, também foi encontrada angulação menor, com diferença significativa (p<0,05) do subgrupo de PC níveis IV e V tanto em relação ao GC quanto ao subgrupo PC nível III (Tabela 2).

 

 

Quanto à correlação entre alinhamento postural e função motora na dimensão sentar nos dois subgrupos de crianças com PC, constatou-se correlação significativa (r=0,748; p=0,01), sugerindo que, quanto melhor o alinhamento postural, melhor a função motora na dimensão avaliada (Gráfico 1).

 

 

 

DISCUSSÃO

Nas crianças com PC, foi encontrada uma correlação positiva entre o ângulo de cifose torácica e o desempenho motor na postura sentada, mostrando que, quanto melhor o alinhamento postural, melhor o desempenho motor dessas crianças nessa posição.

No que se refere ao alinhamento postural, foi encontrada diferença significativa nos ângulos de lordose cervical entre os dois subgrupos de PC comparados ao GC, que apresenta desenvolvimento motor e alinhamento postural adequados. A menor angulação nas crianças com PC pode ser propiciada pelo desequilíbrio muscular.

Nota-se também diferença significativa na cifose torácica no grupo de PC níveis IV e V quando comparado tanto ao grupo de PC nível III como ao GC. Os resultados mostram que crianças do grupo PC nível III apresentaram angulação de cifose torácica semelhante ao GC, o que é coerente com o melhor controle postural que essas crianças apresentam. O pior alinhamento das crianças do grupo PC níveis IV e V está provavelmente relacionado à diminuição de ativação muscular em extensores de tronco, mau posicionamento da pelve e falta de aquisição das reações de equilíbrio.

Kapandji18 afirma que, na primeira semana de vida, a criança levanta a cabeça, graças à musculatura antigravitacional do pescoço, formando a lordose cervical. Aos nove meses, quando a criança já se senta e começa a engatinhar, ocorre ativação da musculatura da região antigravitacional lombar, que molda a curvatura lombar. Na PC, a falta de controle postural resulta em ativação anormal da musculatura, causando a manutenção da postura cifótica e ineficientes estratégias de movimento19. Além da ativação anormal da musculatura, a fraqueza muscular é um dos fatores agravantes das alterações posturais dessas crianças20.

Como mencionado, não foi possível comparar a lordose lombar entre os grupos de PC e GC. Não é possível mensurar essa angulação em crianças com PC porque estas apresentam cifose tóraco-lombar que pode ser justificada pela retroversão pélvica. Sullivan et al.21 mostram que a prevalência da retroversão pélvica em PCs é de 37%, o que leva ao aumento da cifose e ao comprometimento da função motora na postura sentada. A retroversão pélvica na PC está associada à retração de flexores e rotadores internos de quadris e é um dos fatores que leva a criança a sentar-se sobre o sacro, levando o corpo para frente e flexionando a coluna, o que provoca postura cifótica10,21,22. Outros autores afirmam que, aos 10 anos de idade, a criança já apresenta as curvaturas fisiológicas semelhantes às dos adultos18. E que na posição em pé a coluna lombar está em posição de lordose; na posição sentada, a pelve e o sacro estão rodados posteriormente e a curvatura lombar está diminuída18. Isso explica que, além da retroversão pélvica, a postura sentada pode ter influenciado a ausência de lordose lombar das crianças com PC.

Estudos têm evidenciado que as deformidades e falta de ativação muscular geram limitações e uma menor capacidade de realizar tarefas. Segundo Howle3, crianças que não apresentam funcionalidade nos membros superiores apresentam flexão da coluna, o que, com o tempo, provocará uma cifose estrutural com hipertonia flexora de pescoço e tórax, ficando os quadris em flexão. Crianças com PC frequentemente apresentam amplitude restrita de movimento em muitas articulações, incluindo tornozelo, joelho e quadril. As contraturas dos músculos dessas articulações resultam em posturas atípicas quando o sujeito está sentado e em pé. As posturas habituais influenciam a forma pela qual os músculos são recrutados e coordenados para a recuperação da estabilidade23.

Segundo Koman et al.9, as deformidades de coluna estão associadas à PC. A freqüência de escoliose na PC é de 25%, sendo que 60 a 75% dos envolvidos são os que apresentam sérios comprometimentos e quadriplegia. A progressão da escoliose acarreta dor, interfere na função motora e comprometimento cardiopulmonar. Ostenjo et al.24 mostram que os quadriplégicos apresentam maior comprometimento referente à espasticidade que os diplégicos e, ainda, que crianças com maior comprometimento no controle motor seletivo apresentam pior desempenho na função motora ampla. Assim, é preciso prevenir que essas contraturas e/ou deformidades se instalem, corrigindo as alterações posturais que interferem diretamente na qualidade de movimento dessas crianças.

Quanto ao desempenho motor, como esperado, o subgrupo de PC nível III obteve escore mais alto na dimensão B (sentar) do que o subgrupo de PC níveis IV e V, coerente com as respectivas classificações no GMFCS. Ostensjo et al.24 relatam que a maioria das crianças diplégicas se enquadra no nível III e a maioria dos quadriplégicos se enquadra no nível V do GMFCS. Mancini et al.6 mostraram que crianças com nível mais grave de PC apresentam desempenho inferior às de comprometimento leve em todas as áreas funcionais. Também como esperado, o subgrupo de PC nível III apresenta melhor desempenho motor na postura de pé, já que nas crianças dos níveis IV e V a deficiência motora limita a funcionalidade na postura em pé. Ostensjo et al.25 constataram que crianças com comprometimento moderado (nível III) apresentam mais atividades referentes à mobilidade que aquelas com limitações graves. Voorman et al.26 e Bjornson et al.27 mostram ainda que crianças com muita espasticidade, como as quadriplégicas, com pior controle seletivo, fraqueza muscular, limitações no quadril e extensão de joelho, mostram curso de comprometimento da função motora menos favorável que crianças menos afetadas, principalmente na mobilidade.

O presente estudo tem limitações devido ao número reduzido de sujeitos.

 

CONCLUSÃO

Considerando que o alinhamento postural é a base para um adequado controle de movimento, este estudo mostrou que crianças com paralisia cerebral classificadas no GMFCS como nível III apresentam melhor desempenho motor e alinhamento postural que aquelas nos níveis IV e V; e, ainda, foi encontrada correlação positiva entre essas duas variáveis, mostrando que, quanto melhor o alinhamento postural, melhor o desempenho motor dessas crianças.

 

REFERÊNCIAS

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AUTORES:

Andréa Baraldi CunhaI; Graziela Jorge PolidoII; Geruza Perlato BellaIII; Daniela GarbelliniIV; Carlos Alberto FornasariV

IFisioterapeuta especialista em Reabilitação Infantil; mestranda em Fisioterapia na Universidade Federal de São Carlos, São Carlos, SP
IIFisioterapeuta especialista em Reabilitação Infantil
IIIProfa. Ms. do Curso de Especialização em Reabilitação Infantil da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas, Campinas, SP
IVProfa. Ms. do Curso de Fisioterapia da Unimep
VProf. Dr. do Curso de Fisioterapia da Unimep


Atividades físicas diminuem o cansaço comum na gravidez

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Nos primeiros meses de gravidez uma verdadeira revolução acontece no corpo feminino. Tantas mudanças provocam sensação de cansaço e fadiga e para combater esses sintomas, comuns na mulher que espera um bebê é preciso dormir bem, ter uma alimentação equilibrada e fazer atividades físicas leves, com o devido aval do obstetra.

A caminhada e a natação são atividades indicadas, pois aliviam a sensação do cansaço e melhoram a circulação do corpo.

Outras atividades de baixo impacto, como alongamento e os exercícios dentro d´água também são recomendadas.

Nos três primeiros meses o óvulo fecundado está se ajustando ao útero e os exercícios, por melhorarem a capacidade física, diminuem a incidência do parto cesariana e de complicações, além de reduzirem o tempo de internação.

Mas, se não forem feitos com moderação, principalmente nos três primeiros meses, podem até provocar um aborto. Por Yasmin Barcellos

Fisioterapia na Paralisia Facial

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A Paralisia facial periférica é causada por uma lesão do nervo da face e geralmente traz constrangimentos sociais à pessoa. O principal motivo de grande parte dos pacientes com esta lesão escolher um tratamento fisioterápico domiciliar é justamente evitar tais constrangimentos, mas outras vantagens como o conforto do lar e a praticidade de não necessitar de deslocamento também são razões para tal escolha.

O que é a paralisia facial periférica?

É uma paralisia reversível de um lado da face do rosto.

Sinais e sintomas

A pessoa inicialmente pode perceber um incômodo e dormência do lado afetado e pequenas dificuldades ao abrir a boca e fechar os olhos. Dores no ouvido às vezes também são relatados.

Causas da paralisia facial periférica

Acontece devido uma compressão ou lesão do nervo facial que inerva todo um lado da face, mas o motivo disto não é tão fácil de ser diagnosticado. Podemos citar infecções auditivas, traumas diretos no rosto ou até mesmo exposição à mudanças drásticas de temperatura.

Consequências

O paciente apresenta dificuldades em fechar os olhos, sorrir, abrir e fechar a boca e para alimentar-se. Toda a expressão facial como enrugar a testa, juntar as sobrancelhas, mexer as narinas, fazer biquinho com os lábios ficam reduzidas ou ausentes do lado afetado. Além disso, pode apresentar dormência e dor. Por não conseguir fechar completamente o olho, pode acontecer ressecamento da retina e ardor. A dificuldade em mastigar leva a pessoa morder a bochecha causando feridas.

Como a fisioterapia pode ajudar no tratamento da paralisia facial periférica?

Ao aparecer os primeiros sintomas, a fisioterapia deve ser logo iniciada. Uma boa orientação evitará que graves conseqüências ocorram e perdurem por toda vida do paciente. Séries de relaxamento e treinamento da musculatura da face serão conduzidas nos períodos corretos e de acordo com a evolução do tratamento. Como é uma disfunção que acontece no rosto, grande parte destes pacientes sentem-se envergonhados e com baixa auto-estima, daí a importância do tratamento ser realizado o mais rápido possível e também apresentar uma boa adesão as às sessões fisioterápicas. Estas sessões podem ser realizadas em seu lar.


O fisioterapeuta e seus objetivos na UTI

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A Fisioterapia na Unidade de Terapia Intensiva tem o objetivo de auxiliar na manutenção das funções vitais, através da prevenção e/ou tratamento de doenças pulmonares, circulatórias e musculoesqueléticas, reduzindo assim o número de complicações e o tempo de ocupação do leito.

QUALIFICAÇÕES DO FISIOTERAPEUTA NA UTI

  • Familiarização com os equipamentos da unidade.

  • Conhecimento científico dirigido ao paciente de alto risco.

  • Observação crítica para auxílio e cooperação no diagnóstico e terapêutico e preventivo.

  • Domínio técnico e objetividade de condutas.

  • Iniciativa e dinamismo para o trabalho em equipe.

  • Deve possuir conhecimento da fisiologia e da fisiopatologia das diversas patologias e dos recursos tecnológicos, que fazem parte da rotina de uma UTI.

PRINCIPAIS OBJETIVOS

  • Minimizar os efeitos da imobilidade no leito.

  • Prevenir ou tratar as complicações respiratórias e motoras.

  • A assistência ventilatória do paciente crítico.

  • Monitorização ventilo-respiratória.


Causas inusitadas da infecção urinária

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As diferenças entre o corpo da mulher e o do homem vão além daquelas que nos saltam aos olhos. O canal da uretra, por onde sai o xixi, é uma das diversidades que ficam escondidinhas. Enquanto na ala feminina essa via de saída mede cerca de 5 centímetros, na turma do Bolinha chega à incrível marca de 22 centímetros. A consequência da discrepância não é nada vantajosa para as mulheres. Isso porque, nelas, bactérias que se metem a instrusas têm um caminho muito mais curto a percorrer até alcançar a bexiga. Quando chegam ao órgão, costumam fazer estragos. Daí a vontade de urinar fica intensa, há dor e a urina às vezes vem acompanhada de sangue. É a cistite, nome formal da infecção urinária, que acomete de 20 a 30% da população feminina em certa fase da vida.

Só que, para metade dessa turma, a encrenca evolui para uma infecção urinária de repetição - quando são deflagrados mais de três episódios por ano ou dois por semestre. "Esse quadro é preocupante ao abrir uma brecha para a pielonefrite - infecção mais grave porque, no caso, já afeta os rins", alerta o urologista Milton Skaff, do Hospital Beneficência Portuguesa, em São Paulo. Sem contar que a reincidência pode demandar o uso constante de antibióticos.

Por isso, é de suma importância descobrir os estopins da doença. E muitas vezes eles são um bocado surpreendentes, dificultando a associação de um problema ao outro. Afinal, quem, em um primeiro momento, vai imaginar que a prisão de ventre é capaz de contribuir para uma infecção no trato urinário? Ou que, na verdade, os quilos extras estão colaborando para a chateação? Difícil, certo? A seguir, esclarecemos por que esses e outros fatores têm uma relação, digamos, íntima com a cistite.

As duas faces do problema

A cistite é o tipo mais frequente de infecção urinária. Ela atinge a bexiga, e os sintomas incluem vontade de fazer xixi a todo momento, além de ardência e sangramento ao urinar. Antibiótico, analgésico e hidratação costumam dar conta do recado. A pielonefrite, por sua vez, é a forma mais nefasta do quadro, pois a bactéria chega até os rins, causando febre e mal-estar. O tratamento é mais prolongado e pode exigir internação.

Aliados na farmácia

Vacina Quem convive com a infecção urinária várias vezes ao ano pode recorrer a uma vacina para melhorar as defesas do corpo. Ela é um pouco diferente, para começar pela forma - ora, trata-se de um comprimido. Tem outro detalhe: esse tratamento é indicado só para as mulheres atormentadas pela bactéria Escherichia coli, responsável por 85% dos episódios de cistite.

Antibiótico preventivo Outro recurso capaz de reduzir as recorrências infecciosas é o uso profilático de antibióticos. Na prática, a paciente recebe doses baixas do medicamento - geralmente um quarto da quantidade utilizada normalmente - por cerca de seis meses. Nesse meio-tempo, é possível que as bactérias provoquem novas infecções, porém o risco é menor. Para definir o melhor caminho e afastar a complicação, conte com acompanhamento médico.


Fratura infantil

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Quem tem filho pequeno, principalmente menino, raramente estará livre de um episódio que envolva fraturas, inclusive podendo necessitar de um procedimento cirúrgico. A cirurgia é uma atitude bem diferente com relação à antiga abordagem de imobilização do membro fraturado com gesso.

Para diminuir o tempo em que a criança fica imobilizada com gesso, os cirurgiões ortopédicos pediátricos têm recorrido ao uso de hastes flexíveis de titânio, principalmente em casos de fraturas com desvios nos ossos do antebraço, úmero, fêmur e tíbia.

O gesso é usado, em média, de três a oito semanas (depende da fratura) e, além do incômodo, a chance do osso não se fixar de maneira correta é maior. Com as hastes, esses inconvenientes são quase inexistentes. Elas são introduzidas por meio de uma cirurgia minimamente invasiva, com cortes pequenos. A haste é posicionada no osso onde ocorreu a fratura e permanece no local. Após esse período, uma nova cirurgia é feita para a retirada delas.

As fraturas no paciente pediátrico têm como causas principais quedas de lugares altos, acidentes durante atividades esportivas ou de lazer (skate, bicicleta, futebol, pipa), entre outras. Os locais mais fraturados são os dedos da mão, o antebraço (distal e diafisária), o úmero (supracondiliana), os dedos do pé e tornozelo (maléolo lateral).

Saiba mais sobre o assunto por meio das nossas respostas de algumas perguntas frequentes:

Como saber se é uma fratura? Em geral, a criança sente uma dor intensa no local do trauma e isso faz com que o membro afetado fique praticamente imóvel (quando mexe dói demais). Além disso, pode ocorrer edema (aumento do volume), equimose (marcas arroxeadas) e deformidades.

E o que fazer nesses casos? Colocar gelo no local por 15 minutos; dar um analgésico, como o Ibuprofeno; tentar imobilizar a região afetada com um pedaço de madeira, papelão, palito de sorvete ou faixa; procurar atendimento médico e, de preferência, em um local que tenha ortopedista.

Mito ou verdade:

Os ossos dos pequenos são mais frágeis? A maior incidência de fraturas nas crianças ocorre por conta de algumas peculiaridades dos ossos, tais como lesões nas cartilagens de crescimento por serem locais frágeis, maior fragilidade óssea devido ao rápido crescimento dos ossos (hipervascularização e ossos menos densos) e maior maleabilidade do osso, o que provoca fraturas específicas (como em galho verde e deformidade plástica). O mito é que a fragilidade é causada pela falta de cálcio, como muitos pais acreditam.

De qualquer maneira, a melhor medida a se tomar para evitar as fraturas é a prevenção com a utilização de material de proteção individual como luvas, cotoveleiras, joelheiras, capacetes, etc., que são muito úteis, mas não muito usados. Além disso, é importante que seja feita a conscientização dos pais e cuidadores sobre o risco que envolve determinada atividade e as medidas preventivas para evitar lesões em si ou nos outros.

Seis segredos para trabalhar menos e conseguir mais resultados

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Homem pedra esforço trabalho (Foto: Shutter Stock)

O famoso ditado menos é mais parece ser o lema que ajuda inovadores a conseguirem grandes resultados. Ao menos é o que indicam alguns cases famosos que mostram que grandes inovações foram obtidas por pessoas ou empresas que decidiram subtrair pequenos detalhes em processos ou produtos que causavam algum ruíno e atrapalhavam a quebra de barreiras.

A revista americana Harvard Business Review analisou alguns desses cases e, a partir deles, listou seis regras de ouro que ajudam a eliminar de qualquer processo coisas em excesso, dispensáveis, perigosas, confusas ou difíceis de usar, que podem brecar a inovação. Confira:

1 - O que não é pode muitas vezes superar o que é

Como em uma obra de arte, o que está implícito é, em muitas situações, tão ou mais importante do que o que está evidente. Um exemplo foi a estratégia adotada pela Scion, divisão criada pela Toyota nos Estados Unidos para desenvolver modelos especificamente voltados para o público jovem. A marca criou um modelo de carro pequeno e propositalmente simples, sem muitos dos acessórios que normalmente acompanham um veículo saído da fábrica. A ideia era que os consumidores da geração Y investissem para adicionar novos acessórios e personalizar o automóvel. Foi um sucesso. Não pelo carro em si, mas pelo que foi deixado de fora e todas as possibilidades decorrentes disso.

2 - As regras mais simples criam as melhores experiências
Engajamento e ordem  não precisam de uma estrutura hierárquica rígida e cheia de controles para serem obtidos. Um ou dois acordos vitais, geralmente implícitos, são capazes de fazer todo mundo entender e se sentir responsável por algo. Os limites são definidos pelo contexto social. Exemplo disso foi a criação de um espaço compartilhado na Exhibition Road, em Londres, durante os Jogos Olímpicos de 2012. Carros, pedestres, ciclistas e mesas dos cafés podiam utilizar o espaço da rua tendo como única regra respeitar ao máximo os mais vulneráveis. O resultado foi um fluxo constante de pessoas mais cuidadosas e com metade do número normal de acidentes.

3. Limitar informações estimula a imaginação
A sabedoria tradicional diz que para ser bem-sucedida uma ideia deve ser concreta e completa. Mas muitas das coisas que engajam as pessoas não têm essa clareza. Um exemplo é um comercial da marca de chocolates americana Cadbury, que mostra um homem vestido de gorila sentado em uma bateria durante a gravação de uma música do cantor Phil Collins. O comercial tem um minuto e meio de duração, mas apenas 4 segundos do filme fazem referência ao chocolate. O restante da ação é focada na cena com o gorila. Ainda assim, a mensagem foi bem compreendida pelo publico. As vendas da marca de chocolate aumentaram 10% na época e a propaganda foi vista mais de 7 milhões de vezes no YouTube.

4. A criatividade prospera sob restrições inteligentes
Na década de 90, um laborátório da Nasa recebeu a difícil missão de criar uma alternativa mais barata, rápida e eficiente de exploração espacial. O que parecia impossível trouxe um resultado espetacular. Eles criaram um robô que pudesse coletar dados científicos em menos da metade do tempo necessário para planejamento de uma missão espacial tradicional, com uma equipe menor e dentro do orçamento. A arte e a criatividade, muitas vezes, podem surgir da limitação.

5. A inovação requer uma ruptura com o convencional
Um empreendedor norte-americano conseguiu tornar um negócio inusitado em um sucesso nacional. Em meio aos problemas do sistema de saúde nos Estados Unidos, ele criou um consultório médico para pessoas saudáveis, oferecendo serviços como vacinação, fisioterapia e exames médicos. A empresa chamou a atenção pelos preços baixos, atendimento sem horário marcado e pelo ambiente saudável. O resultado foi tão positivo que já estão sendo abertas franquias em todo o país.

6. Fazer algo nem sempre é melhor do que não fazer nada
Para inovar é necessário fazer uma pausa no trabalho árduo. A neurociência confirma que a capacidade de fazer conexões entre coisas diferentes e, a partir disso, criar algo novo, está diretamente ligada à quietude da mente. A meditação, por exemplo, é uma das formas que ajudam a preparar melhor o cérebro para insights criativos, tirando todo o ruído da mente. O presidente da Oracle, Larry Ellison, pratica meditação e pede para os seus executivos fazerem o mesmo. O Google colocou um curso de meditaçao à disposição dos funcionários. E muitas outras empresas conhecidas pela inovação também possuem praticantes da meditação entre seus principais líderes.

Fisioterapeutas usam método TheraSuit para doenças neurológicas

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Eles só não conseguem ter os mesmos movimentos que boa parte das pessoas. No entanto, são tão sensíveis ou mais do que aqueles cujos movimentos são perfeitos. São crianças e adultos, vítimas de doenças neurológicas que afeta a capacidade de movimento e equilíbrio. A boa notícia é que acaba de chegar a Rio Preto uma nova terapia, denominada TheraSuit, que promete estimulá-los a ponto de recuperar se não todos os movimentos e o equilíbrio, com certeza, boa parte deles.

As responsáveis por trazerem a técnica para a cidade são as fisioterapeutas Marita Siscão e Ana Carla Braccialli, da Interviva Clínicas, ambas integrantes da equipe da Associação de Assistência à Criança Deficiente (AACD). Elas também têm experiência clínica na área de fisioterapia em neurologia e formação no método TheraSuit básico e avançado, com a criadora da técnica, a fisioterapeuta Izabela Koscielny.

O método foi criado em Michigan, nos Estados Unidos. Ao lado do marido, Richard Koscielny, Izabela buscava uma alternativa para auxiliar a filha a se locomover, uma vez que era vítima de paralisia cerebral. O TheraSuit reúne uma série de intervenções. De acordo com as fisioterapeutas rio-pretenses, a proposta do tratamento é, por meio da estimulação intensa, recuperar o aprendizado sobre determinadas habilidades motoras que, por falta de uso, ficaram esquecidas. "Por isso, é preciso que eles façam por quatro semanas seguidas e deem um descanso de até três meses para voltar para segunda fase de atividades", explica Marita.

Conceito

As peças utilizadas na composição do TheraSuit foram desenvolvidas por pesquisadores russos, para serem usadas por astronautas. Por conta da ação da gravidade, alguns deles sofriam de atrofia muscular, de osteoporose e de outros problemas de saúde, que levam à perda de movimentos.

Com isso, o casal Kosci-elny reuniu o conhecimento que tinha na área de fisioterapia para dar vida ao programa, baseado não apenas em exercícios, mas também em uma veste especial (uma gaiola e uma espécie de teia), a que chamam de aranha.

Segundo a fisioterapeuta Marina Junqueira Airoldi, da Clínica Therapies, de Campinas, que ministrou palestra sobre métodos intensivos de reabilitação TheraSuit, no 21º Congresso da Associação Brasileira de Neurologia Infantil, em 2011, o progresso das evidências científicas associado à melhora significativa dos pacientes com distúrbios neurológicos que optaram por esse tratamento faz dessa técnica a primeira escolha entre os pacientes norte-americanos.

Contudo, a equipe da clínica, que foi toda treinada em Michigan, reforça a importância de o tratamento ser realizado por profissionais treinados no método, a fim de que possam proporcionar o melhor tratamento para o paciente. Marita observa que o objetivo principal é melhorar e mudar a pressão das articulações, dos ligamentos e dos músculos (propriocepção), além de reduzir posturas específicas, mantidas pelo paciente em função da doença, e de restaurar sinergias musculares fisiológicas (padrões adequados de movimento).

"Facilita o alinhamento contra a ação da força da gravidade e permite interromper as informações incorretas pelo mau alinhamento, que gera um ciclo vicioso, substituindo por 'nova' informação correta", ressalta Marita.

Guilherme Baffi
Estrutura Spider ajuda Irene Jucá a ficar de pé e a se movimentar
Distrofia muscular afeta mais meninos

Dentre as inúmeras formas de doenças que podem afetar os movimentos, está a distrofia muscular. O mal, considerado raro, costuma afetar os meninos.
A distrofia provém da hereditariedade e degenera a membrana muscular, afetando os músculos e causando fraqueza. Segundo o patologista neuromuscular Beny Schmidt, chefe do laboratório de patologia neuromuscular da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp), as distrofias musculares comprometem, em primeiro lugar, a musculatura do corpo.

São mais de trinta tipos de distrofias musculares já identificadas, sendo o Duchenne o mais comum, uma vez que chega a afetar uma criança a cada 3,5 mil nascidos vivos, segundo a Associação Brasileira de Distrofia Muscular. De acordo com Schmidt, os sintomas da distrofia começam a aparecer por volta dos 3 anos e são percebidos por quedas e dificuldades de locomoção.

As crianças com o tipo Duchenne geralmente perdem a capacidade de andar aos 12 anos. O tipo Becker tem desenvolvimento mais tardio e evolução lenta, incidindo em um a cada 30 mil nascimentos.O médico lembra que a distrofia muscular ocorre, em 99% dos casos, em meninos, pois é causada por uma mutação no cromossomo sexual X. Como as mulheres possuem dois cromossomos X, o sem defeito pode anular as seqüelas da mutação do outro. Já os meninos possuem um cromossomo X e outro Y, por isso estão mais suscetíveis.

Depoimento

A professora aposentada Irene Andrea da Silva Jucá, de 41 anos, conta que está com esclerose múltipla e há algum tempo já não conseguia mais ter equilíbrio ou se movimentar. Algo que mudou completamente após ter feito uma sequência de quatro semanas de tratamento com o TheraSuit. "Agora consigo levantar e sentar com facilidade, já caminho trechos muito mais longos que antes, ando até uns cem metros. E até já subo as escadas do sobrado onde moro, algo que não fazia mais sozinha", diz.






Técnica melhora controle dos reflexos e aumenta mobilidade após lesão na medula

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Homem com lesão medular incompleta aprende a ajustar seus reflexos espinhais com a ajuda da Dra. Aiko Thompson

Um regime de treinamento para ajustar os reflexos motores do corpo pode ajudar a melhorar a mobilidade de pessoas com lesão medular incompleta, de acordo com estudo da Columbia University, nos EUA.

Durante o treinamento, os participantes foram instruídos a suprimir um reflexo instintivo como provocado por um pequeno choque na perna. Aqueles que foram capazes de acalmar reflexos hiperativos, efeito comum de lesões da medula espinhal, viram melhorias na sua capacidade de caminhada.

"As pessoas tendem a pensar em reflexos, como fixos, mas, na realidade, o movimento normal requer sintonia fina constante dos reflexos pelo cérebro. A perda de sintonia fina é uma parte importante da deficiência que vem com uma lesão na medula espinhal", explica o pesquisador Jonathan Wolpaw.

Quando o cérebro toma a decisão de se mover, ele envia sinais que viajam através da medula espinhal para os músculos apropriados. Reflexos espinhais fornecem um caminho para o corpo reagir e se movimentar rapidamente, sem uma decisão consciente do cérebro. "Eles permitem que você afaste sua mão de um fogão quente antes de sentir a dor e sofrer queimaduras graves. O cérebro pode gradualmente aumentar ou suprimir reflexos, conforme necessário", observa o pesquisador.

Algumas lesões da medula espinhal envolvem uma ruptura completa e paralisia abaixo do ponto de lesão. Mais tipicamente, apenas uma parte da coluna vertebral está danificada, levando a deficiência menos grave. Após uma lesão incompleta, alguns reflexos podem ser enfraquecidos, enquanto outros exagerados. Esses reflexos hiperativos podem causar espasticidade (rigidez muscular) e padrões anormais de uso do músculo durante o movimento.

O estudo

Wolpaw e a líder da pesquisa Aiko Thompson analisaram 13 pessoas que ainda eram capazes de andar após lesão medular incompleta que ocorreu a partir de oito meses a 50 anos antes do estudo. Todos tinham espasticidade e uma diminuição da capacidade de caminhada.

O objetivo era determinar se esses indivíduos poderiam ganhar mobilidade aprendendo a suprimir um reflexo-H espinhal, que é provocada por estimulação elétrica, em vez de por um estiramento do tendão. Reflexos-H são medidos rotineiramente para o diagnóstico de doenças nervosas e lesões, mas este é o primeiro estudo a examinar se conscientemente modificar um H-reflexo pode ajudar pessoas com lesões na medula espinhal.

Os participantes do estudo receberam a estimulação elétrica para o sóleo (músculo da panturrilha) de sua perna mais fraca. Durante as 10 semanas seguintes, nove participantes foram submetidos a três sessões de treinamento por semana, durante as quais eles viram o tamanho de seus reflexos em um monitor e foram encorajados a suprimi-lo. Um grupo controle de quatro participantes recebeu a estimulação, mas nenhum feedback sobre seus reflexos.

Antes e depois dessas sessões, os pesquisadores mediram a velocidade de caminhada dos participantes por uma distância de 10 metros.

Seis dos nove participantes do grupo de treinamento foram capazes de suprimir seus reflexos. Sua velocidade de caminhada aumentou 59% em média, e sua marcha se tornou mais simétrica. Estas melhorias na velocidade e simetria não foram vistas em três participantes que foram incapazes de suprimir seus reflexos, ou no grupo de controle.

Segundo os pesquisadores, os resultados oferecem esperança de que o condicionamento do reflexo pode produzir melhorias significativas para alguns pacientes com lesão medular incompleta.


Os músculos do assoalho pélvico

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O desuso a debilidade e a hipotonicidade dos músculos do assoalho pélvico (MAP) contribui para incapacidade orgástica, e o treinamento destes tem efeito positivo na vida sexual de mulheres. Com relação ao transtorno orgástico o treinamento dos músculos do assoalho pélvico (TMAP) pode promover melhora, pois com o aumento da força dos músculos que se inserem no corpo cavernoso do clitóris, pode haver melhor resposta do reflexo sensório-motor. Existe uma forte integração entre fatores orgânicos e psíquicos e que, em geral, muitas mulheres não tem conhecimento da potencialidade no prazer e da localização do clitóris. Acredita-se que não só o fortalecimento, mas também a conscientização e propriocepção dessa musculatura promovem uma maior percepção da região perineal, melhorando assim a autoimagem da mulher, sua receptividade em relação à atividade sexual e a satisfação com seu desempenho (Kegel, 1952; Kaplan, 1974; Chambless et al., 1984).

As estruturas ósseas da pelve, interligadas por fibras musculares lisas dos ligamentos e pelas condensações das fáscias, juntamente com a musculatura do assoalho pélvico, vão sustentar a bexiga e a uretra, fechando a pelve e apoiando as vísceras em posição vertical. Esse suporte anatômico da junção uretrovesical é o responsável pela manutenção da posição intra-abdominal do colo vesical e, portanto responsável pela continência. Esse conjunto vai permitir uma constante manutenção do tônus e contração muscular frente ao aumento súbito da pressão abdominal. A manutenção de uma postura correta da região pélvica, ou seja, uma pelve estaticamente equilibrada nos planos frontal, sagital e horizontal, torna-se um fator de contribuição para a continência nas situações de aumento da pressão abdominal, pois favorecerá que essa pressão seja igualmente transmitida a bexiga e à uretra proximal, mantendo assim a pressão uretral máxima maior que a vesical (Blaivas et al., 1997; Halbe, 2000; Bienfait, 2000).

 

 

O desequilíbrio pélvico em anteversão e consequente aumento da lordose lombar vão desencadear um maior tensionamento e distensão perineal, podendo prejudicar sua funcionalidade. Assim os desequilíbrios pélvicos podem levar a um déficit muscular da musculatura perineal e colaborar negativamente para a continência, já que o mecanismo esfincteriano estará prejudicado. O alongamento ou sobre carga excessiva nos tecidos do assoalho pélvico pode levar a mudanças irreversíveis nas propriedades teciduais, alterando o mecanismo de suporte uretral e de continência (Bienfait, 1995; Perry et al., 1998; Wijma et al., 2007).

O assoalho pélvico é a única musculatura transversal do corpo humano que suporta carga, sendo responsável por diversas funções: suporte dos órgãos abdominais e pélvicos, manutenção da continência urinária e fecal, auxílio no aumento da pressão intra-abdominal, na respiração e na estabilização do tronco. Além disso, esses músculos permitem o intercurso quando fracos podem causar hipoestesia vaginal e anorgasmia. O treinamento dos músculos da parede abdominal favorece a contração simultânea dos músculos transverso do abdome e pubococcígeo, de modo a melhorar ao mesmo tempo, a estabilização da coluna lombar. A relação funcional entre o diafragma e o músculo transverso do abdome é devida a condições anatômicas, a proximidade das origens desses músculos na face interna das costelas. O diafragma, o músculo transverso do abdome e o músculo elevador do ânus tem a função de estabilizar o tronco (Richardson et al., 1999; Sapsford, 2001; Azar et al., 2008).

 

 Fonte

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