O processo de envelhecimento vem normalmente acompanhado de um declínio das funções. Ao nos determos ao envelhecimento do sistema osteomioarticular, verifica-se a diminuição da massa musculoesquelética, da densidade óssea, tão como dos espaços articulares. E, alterações nos referidos sistemas são os grandes desencadeadores para afecções crônicas, que tendem a apresentar complicações e sequelas que comprometem a independência e a autonomia do idoso repercutindo em uma baixa qualidade de vida.


O envelhecimento não é uma soma de patologias agregadas e de danos induzidos por doenças. De acordo como esta afirmativa, é permitida a discussão no que se refere a envelhecimento fisiológico versus patológico. Inversamente, nem todas as mudanças em estrutura e função dependentes da idade podem ser consideradas alterações fundamentalmente ligadas à idade por si só. Permitindo avaliar esse processo de acordo com a senescência e a senilidade, em que cabe conhecer o envelhecimento fisiológico para que se possam distinguir as consequências do envelhecimento normal frente às manifestações, as quais se mostram com mobilidade e velocidade dos movimentos diminuídos devido o enrijecimento dos ligamentos e da degeneração das cartilagens.  Além de redução da massa muscular e aumento do tecido adiposo, diminuição da força muscular e a necessidade calórica diária, sendo que estas alterações citadas estão relacionadas ao sistema locomotor e quando se apresentam de forma exacerbada e/ou rápida, podem repercutir em uma homeostenose, tendendo a senilidade.

- Osso

O tecido ósseo apesar de possuir uma estrutura rígida, acaba tornando-se dinâmico, pois permite modelagem constante e o desenvolvimento de atividades metabólicas, esse tecido tem por funções gerais proporcionar uma sustentação, apoio, além de promover o sistema de alavancas, proteção e armazenamento de minerais. As células constituintes desse tecido são os osteoblastos, sendo estes células jovens responsáveis pela formação óssea propriamente dita, pois possuem a capacidade de sintetizar substâncias como o pró-colageno tipo I que por sua vez atuam diretamente no processo de formação do osso. Os osteoclastos são células responsáveis pela reabsorção e remodelagem do tecido ósseo. Já os osteócitos são células maduras localizadas dentro da matriz óssea possuindo assim uma manutenção na integridade da mesma.

A matriz óssea é composta basicamente por dois tipos de tecido: o tecido ósseo esponjoso e o tecido ósseo compacto, onde ambos possuem basicamente a mesma estrutura celular, mas possuem uma diferença, onde o esponjoso possui espaços medulares mais amplos, sendo formado por várias trabéculas, que proporcionam ao tecido um aspecto poroso e o compacto praticamente não apresenta espaços medulares.

O homem atinge o seu pico de massa óssea a partir dos 35 anos de idade, já que depois disto ocorre uma estabilização da taxa de formação e um aumento da taxa de reabsorção com isso ocorre à perda progressiva de massa óssea onde esse evento é denominado de osteopenia fisiológica uma vez que esse processo faz parte do envelhecimento normal do individuo. Por volta dos 40 anos de idade os indivíduos começam a diminuir o tecido compacto que compõe a matriz óssea o que gera um aumento de tecido esponjoso elevando assim as trabéculas ósseas, o que leva o individuo em alguns casos desenvolver determinadas patologias com comprometimento ósseo. Uma dessas patologias é a osteoporose.

A osteoporose caracteriza-se pela diminuição da massa óssea gerando um aumento da fragilidade do osso, o que deixa esses idosos mais susceptíveis, principalmente quando existe associação de anormalidades psicomotoras, perda da visão, uso de alguns medicamentos, consumo de álcool, tabagismo e massa corporal abaixo do peso ideal, ocasionando assim, um maior risco de fraturas, em especial, as do colo do fêmur. Representando assim, um marco perturbador e potencialmente perigoso no histórico de saúde pessoal desse idoso.

As fraturas intertrocantericas ocorrem em uma área extra-capsular constituída por osso esponjoso bem vascularizado. Verifica-se nas fraturas do colo do fêmur o suprimento de sangue limitado e desprotegido da cabeça  do fêmur, a localização intracapsular e grave atrofia trabécular  do colo do fêmur  representa fatores que, muito freqüentemente, impedem a  consolidação da fratura ou levam á osteonecrose e ao colapso segmentar tardio da cabeça do fêmur o que faz com que o idoso muitas vezes fique com seu movimento comprometido podendo até ficar incapacitado.

A maioria dos pacientes que sofrem fratura do colo de fêmur apresenta um traumatismo pequeno. E a presença de micro fraturas assintomáticas na trabécula do colo do fêmur levam ao questionamento sobre se é a fratura ou a queda que ocorre primeiro. Tratando-se da população idosa, as fraturas do colo do fêmur resultam geralmente de quedas a partir da posição ereta. A idade média da ocorrência de uma fratura do colo do fêmur é de 77 anos nas mulheres e de 72 anos nos homens. Homens podem sofrer 80 % destas fraturas, e a taxa de fratura duplica a cada década de vida após os 50 anos.

- Músculo Esquelético

O músculo esquelético é a maior massa tecidual do corpo humano. Com o envelhecimento, há uma diminuição lenta e progressiva da massa muscular, sendo o tecido nobre, paulatinamente, substituído por colágeno e gordura. Essa diminuição é de aproximadamente 50% em decorrência de uma atrofia muscular, onde se tem a perda gradativa e seletiva das fibras esqueléticas, especificamente de fibras musculares do tipo II.

A sarcopenia é denotada como um complexo processo do envelhecimento muscular associado à diminuição da massa, força e da velocidade de contração muscular. Tem como etiologia, uma causa multifatorial, envolvendo alterações endócrinas, no metabolismo do músculo, e fatores nutricionais, mitocondriais e genéticos, influindo também em condições ambientais e problemas comportamentais. O grau de sarcopenia apresenta-se de forma distinta, para diferentes músculos variando amplamente entre os indivíduos.

O envelhecimento está associado a uma diminuição da altura, do peso e do índice de massa corpórea (IMC). Na velhice, a massa muscular se relaciona com a força e esta, por sua vez, com a capacidade funcional do indivíduo. A sarcopenia, desenvolvendo-se por décadas, progressivamente diminui a capacitação física, acabando por comprometer as atividades da vida diária e de relacionamento, por aumentar o risco de quedas, levando por fim a um estado de dependência cada vez mais grave.

A sarcopenia contribui para outras alterações como idade, associadas como menor densidade óssea, menor sensibilidade à insulina e menor capacidade aeróbica. Longevos e velhos fragilizados têm menor musculatura esquelética, fruto do desuso, doenças, subnutrição e efeitos acumulativos da idade. É fato que a força muscular, a área de secção transversal do músculo e a relação entre ambas diminuam com o envelhecimento.

A musculatura esquelética do idoso produz menos força e desenvolve suas funções mecânicas com mais lentidão: diminuição da excitabilidade do músculo e da junção mioneural; há contração duradoura, um relaxamento lento e aumento do fatigamento; a diminuição da força muscular na cintura pélvica e nos extensores dos quadris resulta em maior dificuldade para a impulsão e o levantar-se; e a diminuição da força da mão e do tríceps torna mais difícil o eventual uso de bengalas. Conseqüentemente, o idoso terá menos qualidade em sua contração muscular, menor força, menor coordenação dos movimentos e, provavelmente, maior probabilidade de sofrer acidentes como quedas devido a uma aceleração na sarcopenia.

- Articulações

A cartilagem articular é o produto da secreção dos condrócitos, a qual é formada por uma matriz de colágeno tipo II altamente hidratada conjuntamente com agregados de proteoglicanos, os quais possibilitam as características de resistência, elasticidade e compressibilidade impostas pela articulação.

O envelhecimento cartilaginoso traz consigo um menor poder de agregação dos proteoglicanos, aliado à menor resistência mecânica da cartilagem. O colágeno adquire menor hidratação, maior resistência à colagenase e maior afinidade pelo cálcio. Tornando as articulações mais rígidas e menos flexíveis, podendo haver diminuição de seu líquido e um início de fricção das cartilagens. Permitindo a deposição de minerais em algumas articulações, que permitem uma ossificação articular.  As articulações do quadril e dos joelhos começam a perder sua estrutura, enquanto os dedos perdem cartilagem, esse fenômeno é mais comum em mulheres por questões hereditárias, e os ossos tornam-se um pouco mais espessos. Já as articulações dos tornozelos, em geral sofrem poucas alterações com o envelhecimento.

A artrose resulta da senescência e conseqüente destruição progressiva dos tecidos que compõem a articulação, em particular a cartilagem, conduzindo à instalação progressiva de dor, deformação e limitação dos movimentos. Inicialmente ocorre uma deterioração da cartilagem que perde a sua elasticidade o que diminui a sua eficácia e contribui para a sua destruição adicional com o uso repetido e a carga traumática. Todas as articulações podem ser envolvidas pela artrose, porém ela se manifesta em maior proporção: no quadril, nos joelhos, nos pés e na coluna, esta ultima, tem os seus discos intervertebrais mais achatados e menos elásticos e as vértebras sofrem pelo processo osteoporótico, as quais adquirem a forma de cunha originando o desalinhamento compensatório das vértebras dorsais e cervicais.

- Sistema Postural e Marcha

Há um consenso que os idosos diminuem sua capacidade de controle postural. Pois apresentam alterações comportamentais durante a manutenção da postura ereta. As quais estão associadas a alterações patológicas seja dos sistemas sensoriais e/ou estruturais. Apenas em idades mais avançadas é que estas diferenças poderiam ser imputadas as alterações sensoriais causadas pelo processo de envelhecimento, em função destas alterações serem mais dramáticas em idades mais avançadas.

As alterações comportamentais decorrem do aumento das oscilações corporais, as quais devem ser desencadeadas por alterações nos sistemas de controle postural, que esta relacionado às alterações estruturais e funcionais no sistema sensoriais e motor e a problemas na integração das informações sensoriais.

O processo de envelhecimento também causa mudanças estruturais e funcionais no sistema neuromuscular com a diminuição dos níveis de força, um aumento no tempo para produção de força máxima com o avanço da idade e redução na elasticidade do tecido conectivo muscular, e com isso pode levar os idosos a apresentarem menos graus de flexibilidade e conseqüentemente menor amplitude de movimento articular.

Também existem as alterações do sistema nervoso como: a diminuição na velocidade de transmissão do impulso nervoso nos neurônios sensoriais e motores; a diminuição do metabolismo cerebral; a redução da perfusão cerebral entre outros; poderiam estar interferindo no desempenho do sistema do controle postural.

Nos indivíduos de idade avançada é comum observar um aumento acentuado na cifose dorsal, como a fraqueza da musculatura para-vertebral, sobretudo da região lombar, associado à redução na capacidade estabilizadora dos ligamentos anterior e posteriores da coluna vertebral ocasionaria uma redução na lordose lombar fisiológica, que por sua vez modificaria a localização do centro de gravidade levando o individuo a buscar um novo posicionamento na postura ereta, com o aumento da cifose dorsal e na base de sustentação. A anteriorização da cabeça acompanha a cifose aumentada tentando manter o olhar horizontalizado e levando o centro de gravidade para frente, podendo levar a sensação de tonteira. As alterações posturais podem causar dor e redução de movimento da coluna vertebral, principalmente os movimentos sutis de rotação envolvida no rolamento segmentar e padrão recíproco normal dos membros na marcha normal.

A marcha é uma atividade simples da vida diária e uma das principais habilidades do ser humano. Esta atividade é comum a todas as idades, raças e gêneros. Desta forma, torna-se uma das mais importantes atividades realizadas pelo homem.  A partir da segunda metade da sexta década de vida, começa a ocorrer um declínio da velocidade da marcha, uma redução do comprimento do passo e da cadência, além de distúrbios da coordenação entre os membros superiores e inferiores, aumento da base de suporte e o tempo de permanência na fase de duplo apoio, como estratégia para ganho de estabilidade. Sendo assim a marcha do idoso demonstra uma alteração sistêmica envolvendo estruturas osteomioarticulares.

Para que o processo de locomoção do corpo humano seja executado de forma satisfatória é necessária a integração dos movimentos de forma sistêmica. Fatores na marcha são interferidos com a idade, pois a mesma torna-se mais lenta principalmente nas mulheres ocorrendo modificações no comprimento e na freqüência da passada alterando a velocidade da mesma. Elas tendem a permanecer com os pés em maior contato com o solo apresentando uma menor elevação do calcanhar, ocorrendo uma diminuição da fase de balanço com aumento da fase de duplo apoio, pois a tendência é manter os pés em maior contato com o solo devido principalmente à perda de equilíbrio, além de questões como a visão turva, diminuição da amplitude dos movimentos e a perda gradual do equilíbrio podem interferir diretamente nesse processo, o deixando mais susceptível a quedas, fraturas e lesões, o tornando cada vez mais dependente.

Sendo assim, um envelhecimento bem sucedido é acompanhado de qualidade de vida e bem estar e deve ser fomentado através da mudança de hábitos de vida, seja pela ingestão de uma alimentação saudável, tão bem como a prática de exercícios físicos.

A intensidade do exercício é a variável mais importante para melhorar a força e a função nos idosos. O treinamento de força em alta intensidade (60 a 80% como maximo de uma repetição) comprovadamente é seguro e resulta de ganho significativo de força, tamanho e mobilidade funcional do músculo mesmo nos idosos mais fragilizados. A melhora das forças nos membros inferiores tem impacto positivo na mobilidade e AVD's. Os indivíduos sedentários devem iniciar programas de exercícios nos níveis inferiores, aumentando progressivamente a intensidade, de acordo com a sua tolerância. Tendo restrição este treinamento apenas para indivíduos com artrite articular, pois podem não tolerar grandes forças compressivas através da articulação, necessitando de modificações na posição e intensidade do exercício.

O processo de envelhecimento é definido como dinâmico e progressivo por quais, todos os seres vivos passam. Esse envelhecimento é regido por alterações funcionais e morfológicas que promovem a perda da adaptação do indivíduo, ocasionando maior susceptibilidade ao aparecimento de processos patológicos. O ato de envelhecer altera as estruturas articulares, ósseas e musculares, onde questões patológicas associadas ao sedentarismo podem agravar esse processo de envelhecimento fisiológico e transformá-lo em um envelhecimento patológico que tende a interferir na dependência e na qualidade de vida do idoso.

Esse processo de envelhecimento pode ser visto em pequenos movimentos executados, onde suas deficiências nutricionais, funcionais e morfológicas refletem o quanto é difícil a prática de uma simples ação, porém a prática de exercício físico supervisionado, pode prorrogar e até mesmo melhorar os graus de independência dos idosos.

 A Paralisia Cerebral afeta os movimentos e a postura e é causada por uma lesão cerebral fixa, não progressiva, que ocorre antes, durante, ou depois do nascimento. O dano cerebral numa Paralisia Cerebral não é reversível, produzindo incapacidade física pelo resto da vida.

A Paralisia Cerebral classifica-se como:

* Atáxica (1% dos casos) na qual ocorre hipotonia e incapacidade motora;

* Atetóide (20% dos casos), onde ocorre hipotonia na primeira infância. O sinal diagnóstico precoce é a postura anormal da mão quando a criança tenta atingir um objeto. Há presença de movimentos involuntários anormais;

* Espástica (75% dos casos) e na qual daremos ênfase, ocorre hipertonicidade, hiperreflexia e persistência anormal dos reflexos neonatais, pernas em tesoura, posturas anormais dos membros e contraturas, dificuldade de deglutição e salivação excessiva (Monteggia, 2003).

Apesar do notável avanço médico, a incidência da Paralisia Cerebral não está diminuindo, sendo que 1, em cada 500 crianças, é afetada pela enfermidade.

O tratamento da Paralisia Cerebral varia com a idade do paciente e há muitas opções disponíveis, em certos casos são necessários tratamentos cirúrgicos (na área de ortopedia), uso de medicamentos (relaxantes musculares) e de aparelhos ortopédicos.

Apesar de sua incidência não estar diminuindo, o reconhecimento da paralisia cerebral e a intervenção terapêutica precoce têm mostrado bons resultados na melhora das competências motoras, cognitiva e social, facilitando a adaptação da família à deficiência da criança. Baseados nestes resultados, nos efeitos terapêuticos da água e no fato de que para um determinado grupo de crianças portadoras da doença, a hidroterapia é muito mais benéfica do que tratamentos fisioterápicos realizados dentro de um hospital ou centro de reabilitação, realizamos o presente trabalho afim de elaborar uma sessão hidroterapêutica para a reabilitação motora de pacientes portadores de Paralisia Cerebral Espástica.


FISIOPATOLOGIA

O cérebro comanda as funções do corpo. Cada área do cérebro é responsável por uma determinada função, como, os movimentos dos braços e das pernas, a visão, a audição e a inteligência. Uma criança com Paralisia Cerebral pode apresentar alterações que variam desde leve incoordenacão dos movimentos ou uma maneira diferente para andar até inabilidade para segurar um objeto, falar ou deglutir.

O desenvolvimento do cérebro tem início logo após a concepção e continua após o nascimento. Ocorrendo qualquer fator agressivo ao tecido cerebral antes, durante ou após o parto, as áreas mais atingidas terão a função prejudicada e dependendo da importância da agressão, certas alterações serão permanentes caracterizando uma lesão não progressiva.

Dentre os fatores potencialmente determinantes de lesão cerebral irreversível, os mais comumente observados são infecções do sistema nervoso, hipóxia (falta de oxigênio) e traumas de crânio. O desenvolvimento anormal do cérebro pode também estar relacionado com uma desordem genética, e nestas circunstâncias, geralmente, observa-se outras alterações primárias além da cerebral. Em muitas crianças, a lesão ocorre nos primeiros meses de gestação e a causa é desconhecida.

Quando a lesão está localizada na área responsável pelo início dos movimentos voluntários, trato piramidal, o tônus muscular é aumentado, isto é, os músculos são tensos e os reflexos tendinosos são exacerbados. Esta condição é chamada de paralisia cerebral espástica.

A espasticidade se refere a um aumento do tônus ou da tensão de um músculo. Normalmente, os músculos devem ter um tônus suficiente para manter a postura, ou o movimento, contra a força da gravidade, proporcionando, ao mesmo tempo, a flexibilidade e a velocidade de movimento. O comando para esticar o músculo, ou aumentar o seu tônus, vai para a medula espinhal através dos nervos que vêm daquele músculo.

Estes nervos são chamados de “fibras nervosas sensoriais” por informarem a medula o quanto de tônus o músculo tem. O comando para flexionar, ou reduzir o tônus muscular, vai para a medula espinhal através dos nervos no cérebro. Estes dois comandos devem ser bem coordenados na medula, para que o músculo trabalhe bem e facilmente, ao mesmo tempo que mantém a força.

Uma pessoa apresenta a Paralisia Cerebral porque ela sofreu uma lesão no cérebro. Por razões ainda não bem claras, o dano tem a tendência de ocorrer na área do cérebro que controla o tônus e o movimento muscular dos braços e das pernas. O cérebro de um indivíduo com Paralisia Cerebral é, portanto, incapaz de influenciar o quanto de flexibilidade o músculo deve ter. O comando do músculo por si só domina a medula espinhal e, como resultado, o músculo fica muito tenso, ou espástico.

As crianças com envolvimento dos braços, das pernas, tronco e cabeça (envolvimento total) têm tetraplegia espástica e são mais dependentes da ajuda de outras pessoas para a alimentação, higiene e locomoção. A tetraplegia está geralmente relacionada com problemas que determinam sofrimento cerebral difuso grave (infecções, hipóxia e traumas) ou com malformações cerebrais graves.

Quando a lesão atinge principalmente a porção do trato piramidal responsável pelos movimentos das pernas, localizada em uma área mais próxima dos ventrículos (cavidades do cérebro), a forma clínica é a diplegia espástica, na qual o envolvimento dos membros inferiores é maior do que dos membros superiores. A região periventricular é muito vascularizada e os prematuros, por causa da imaturidade cerebral, com muita freqüência apresentam hemorragia nesta área. As alterações tardias provocadas por esta hemorragia podem ser visualizadas com o auxílio da neuroimagem (leucomalácea periventricular). Por este motivo, a diplegia espástica é quase sempre relacionada com prematuridade. Esta forma é menos grave do que a tetraplegia e a grande maioria das crianças adquirem marcha independente antes dos oito anos de idade.

Na hemiplegia espástica, são observadas alterações do movimento em um lado do corpo, como por exemplo, perna e braço esquerdos. As causas mais freqüentes são alguns tipos de malformação cerebral, acidentes vasculares ocorridos ainda na vida intra-uterina e traumatismos cranio-encefálicos. As crianças com este tipo de envolvimento apresentam bom prognóstico motor e adquirem marcha independente. Algumas apresentam um tipo de distúrbio sensorial que impede ou dificulta o reconhecimento de formas e texturas com a mão do lado da hemiplegia. Estas crianças têm muito mais dificuldade para usar a mão.

As crianças com espasticidade tendem a desenvolver deformidades articulares porque o músculo espástico não tem crescimento normal. Flexão e rotação interna dos quadris, flexão dos joelhos e equinismo são as deformidades mais freqüentes nas crianças que adquirem marcha. Além destas, as crianças com tetraplegia espástica podem desenvolver ainda, luxação paralítica dos quadris e escoliose.

QUADRO CLÍNICO

A Paralisia Cerebral Espástica apresenta os seguintes tipos clínicos:

1) TETRAPLEGIA: mais freqüente muito grave. As manifestações clínicas são observadas desde o nascimento e se agrava conforme a criança vai crescendo. Há uma imprópria distribuição do tônus muscular: hipertonia dos músculos dos membros superiores e inferiores e hipotonia dos músculos eretores da cabeça e do tronco, que não consegue sustentar a cabeça na época normal, por volta dos três meses, e quando manipulados apresentam espasticidade.

Compromete:

- Desenvolvimento psicomotor, ou seja, a manipulação de objetos com membros superiores, não sentam, engatinham ou ficam em pé na época normal;

- Fala;

- Sono;

- Não consegue cerrar a boca, salivação excessiva (sialorréia) e dificuldade para engolir(disfagia);

- Durante o choro a hipertonia se evidência, ocorrendo hiperextensão do tronco e membros;

- Membros inferiores ficam em extensão e adução formando um X, às vezes em posição viciosa: pé eqüino, flexão das pernas sobre as coxas;

- Membros superiores ficam muitos espásticos, com o cotovelo e punho em flexão. Ocorre incapacidade motora, às vezes necessitando de correção cirúrgica. Os casos com espasticidade muito intensa apresentam-se em extensão;

- Os reflexos arcaicos persistem sendo que nos casos mais graves as mãos ficam fechadas e os dedos fortemente fletidos;

- Estão presentes freqüentemente a preensão reflexa dos dedos da mão e do pé, reflexo de Moro, mesmo com um limiar muito baixo, e a marcha reflexa, podendo dar impressão de que a criança está querendo andar. Estes reflexos deveriam ter desaparecidos por volta dos três meses, se fosse normal;

- As convulsões ocorrem em 50% dos casos, acompanhadas por espasmos em flexão e extensão, que podem ocorrer agrupados ou isolados. Quanto mais grave o caso, maior é o número de espasmos e mais freqüentes estes aparecem;

- Há diminuição do perímetro craniano, achatamento da região parietoccipital de um dos lados e diminuição do Q.I. com conseqüente diminuição das funções intelectuais;

- A fala é rudimentar ou ausente, e a percepção da palavra diminui;

- A criança sofre freqüentes infecções nos pulmões e vias aéreas superiores.

2) HEMIPLEGIA: não é notada nos primeiros dias de vida, a criança só é levada à consulta com alguns meses de vida, geralmente quando os pais notam que ela só utiliza os membros de um hemicorpo. Em alguns casos em que a hemiplegia é muito acentuada, logo ao nascer é percebida a patologia. Os pais confundem os filhos com canhotos em hemiplegias direitas, que são mais freqüentes que as esquerdas.

Compromete:

- Desenvolvimento motor, notado após seis meses, quando começa usar os membros inferiores para ficar em pé, engatinhar e andar;

- A hemiplegia é desproporcional, ou seja, mais acentuada nos membros superiores;

- A face é raramente comprometida; - quadro é menos grave que o anterior, há sincinesia ( imitação ), do hemicorpo afetado em relação ao lado são;

- A inteligência é bem menos afetada que na anterior, e não há diferença entre hemiplegia direita e hemiplegia esquerda em relação ao Q.I.;

- A fala também é afetada, às vezes pode ser normal apenas com retardo na aprendizagem;

- A ocorrência de convulsões também é bem menor, sendo mais freqüente nas hemiplegias adquiridas durante a infância;

- Membros Superiores : hipertonia em flexão;

- Membros Inferiores: hipertonia em extensão, pé eqüinovaro: apoio sobre os dedos, com deformação e posição viciosa. Os membros se atrofiam, ficando bem menores que os sãos, dificultando ainda mais a marcha.

3) DIPLEGIA CEREBRAL: (Paraplegia) ocorre em 17.7%. Difícil diagnóstico de início desse tipo de Paralisia Cerebral. Grande predomínio de distúrbios motores e do tônus nos membros inferiores, sendo os membros superiores pouco atingidos. O quadro neurológico é caracterizado por:

- Comprometimento motor dos membros inferiores

No 1º semestre:

· Nota-se atraso no ultrapassar as etapas de controle da cabeça e do tronco
· Retardo para sentar-se ou manter-se sentado

No 2 º semestre:

· Incapacidade motora se torna bem flagrante
· Criança faz bom uso do membro superior, prende objetos com as mãos, manipula, mas não mantêm-se em pé com quase 10 meses como crianças normais
· Coloca-se a criança em pé, ela estende os membros inferiores e aduzem as coxas assumindo a posição em X ou tesoura

No 2º ano:

· O quadro se torna exuberante e a incapacidade de andar é sintoma principal

*** Se a criança não receber atenção adequada, já no 2 ano pode retrair os músculos adutores da coxa, dificultando ainda mais a marcha, os pés assumem a posição eqüinovara o que dificulta ainda mais no andar.

O exame neurológico mostra:

* Sinais de déficit e liberação ;
* Reflexos profundos exaltados, podendo ter clono do pé e trepidação ;
* Cutâneo plantar em extensão (o hálux às vezes pode ficar nessa posição ) ;
* A fala é normal nos 50% dos casos
* Retardo na aprendizagem e a disartria ( + freqüente )
* Convulsões ( bem menos freqüente em 19% dos casos )

DIAGNÓSTICO

Paralisia cerebral é diagnosticada por uma história cuidadosamente levantada e um exame físico e neurológico completo são realizados. O médico procurará sinais de deficiência neuromuscular (anormalidades de força, movimento, ou coordenação) em uma criança ou jovem. Estes, normalmente aparecem como alterações no tônus muscular.

Dificuldade de sucção, tônus muscular diminuído, alterações da postura e atraso para firmar a cabeça, sorrir e rolar são sinais precoces que chamam a atenção para a necessidade de avaliações mais detalhadas e acompanhamento neurológico.

A história clínica deve ser completa e o exame neurológico deve incluir a pesquisa dos reflexos primitivos (próprios do recém-nascido), porque a persistência de certos reflexos além dos seis meses de idade pode indicar presença de lesão cerebral. Reflexos são movimentos automáticos que o corpo faz em resposta a um estímulo específico. O reflexo primitivo mais conhecido é o reflexo de Moro que pode ser assim descrito: quando a criança é colocada deitada de costas em uma mesa sobre a palma da mão de quem examina, a retirada brusca da mão causa um movimento súbito da região cervical, o qual inicia a resposta que consiste inicialmente de abdução (abertura) e extensão dos braços com as mãos abertas seguida de adução (fechamento) dos braços como em um abraço. Este reflexo é normalmente observado no recém-nascido, mas com a maturação cerebral, respostas automáticas como esta são inibidas. O reflexo de Moro é apenas um dentre os vários comumente pesquisados pelo pediatra ou fisioterapeuta.

Depois de colhida a história clínica e realizado o exame neurológico, o próximo passo é afastar a possibilidade de outras condições clínicas ou doenças que também evoluem com atraso do desenvolvimento neurológico ou alterações do movimento como as descritas anteriormente. Exames de laboratório (sangue e urina) ou neuroimagem (tomografia computadorizada ou ressonância magnética) poderão ser indicados de acordo com a história e as alterações encontradas ao exame neurológico. Estes exames, em muitas situações, esclarecem a causa da paralisia cerebral ou podem confirmar o diagnóstico de outras doenças.

Outro indicador de paralisia cerebral espástica é a incapacidade da criança em executar certas tarefas a uma idade apropriada. Pode levar tempo para o diagnóstico ficar claro. Alguns sinais da desordem podem mudar com o passar do tempo. Alguns sinais podem aparecer depois do diagnóstico ser feito. O neurologista pediátrico (especialista em nervos e desordens de cérebro em crianças) pode ajudar a confirmar o diagnóstico.

TRATAMENTO CLÍNICO
Os pacientes de paralisia cerebral devem ser tratados de forma que seja possível colocá-lo em condições de se integrar na vida comunitária. Deve haver uma equipe constituída de: neuropediatra, ortopedista, fisioterapeuta, psicólogo, terapeuta ocupacional e professores. A individualização do tratamento é uma das regras básicas.

As crianças com paralisia cerebral devem ser encaminhadas precocemente a centros especializados, onde receberão atendimento com ênfase em terapia ocupacional, fisioterapia e apoio psicológico. Os pais devem participar ativamente deste processo. A doença é permanente e a terapia é principalmente sintomática e preventiva.

Atualmente, os tratamentos para a espasticidade da CP e problemas relacionados incluem: medicação oral, injeção de toxina botulínica tipo A, infusão de baclofen, cirurgia ortopédica, SDR, fisioterapia e aparelhos ortopédicos.

Tentam-se, ainda, algumas medicações orais como o valium e baclofen, mas, no consenso geral, elas não reduzem a espasticidade.

Nos últimos anos, as injeções intramusculares de toxina botulínica tipo A têm sido amplamente usadas. A toxina botulínica tipo A enfraquece os músculos por até 3 ou 4 meses depois da injeção, reduzindo a espasticidade num limitado grupo de músculos. O mais importante é que os efeitos são apenas temporários. E os efeitos colaterais parecem ser mínimos.

A infusão de baclofen, usando uma bomba implantada na parede abdominal, é claramente efetiva na redução da espasticidade causada por lesão da medula espinhal e pode também reduzir a espasticidade da Paralisia Cerebral. Entretanto, a infusão de baclofen não é efetiva permanentemente; quando se para a infusão, a espasticidade volta. Além disso, corre-se o risco de uma superdosagem, de adquirir a meningite e de outras complicações que podem exigir internamentos hospitalares repetidos. E mais, as conseqüências a longo prazo ainda não são conhecidas porque esse tratamento de infusão para a Paralisia Cerebral tem sido usado, apenas, por alguns anos.

As operações ortopédicas, incluindo os procedimentos de liberação do músculo e de alongamento do tendão, são também usadas para tratar as deformidades associadas com a Paralisia Cerebral Espástica. A cirurgia ortopédica certamente melhora a amplitude do movimento das articulações, facilitando o movimento das extremidades inferiores na criança. O maior efeito colateral é a debilidade muscular permanente, resultando em postura anormal e deformidades. Além disso, a cirurgia ortopédica não reduz a espasticidade diretamente, tratando somente as suas conseqüências.

O tratamento ortopédico pode seguir:

1- Métodos não cirúrgicos, como o uso de aparelhos ortopédicos que auxiliem a função dos membros superiores para atividades manuais ou que melhorem o apoio dos membros inferiores da criança ao solo (ÓRTESES).

2- Métodos cirúrgicos, pois algumas vezes o tratamento acima descrito é insuficiente para proporcionar um alinhamento adequado e uma função satisfatória para os membros da criança, e há necessidade da cirurgia. O ortopedista é, portanto o cirurgião da equipe.

Os casos irrecuperáveis são reconhecidos pelo neurologista após um curto período de observação, quando não há qualquer progresso motor ou mental, não há crescimento do perímetro craniano e as convulsões freqüentes. Esses casos devem ser encaminhados para instituições especiais.

Tratamentos Importantes:

* Tratamento ortopédico especializado;
* Tratamento odontológico especializado;
* Estimulação precoce e cuidados Neonatológicos;
* Tratamento oftalmológico precoce;
* Intervenção com Educação Física especializada (Natação);
* Hipoterapia (Equoterapia).

TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO

Como na Paralisia Cerebral nós só poderemos tratar as alterações musculares, que são a conseqüência e não a causa da doença, o objetivo final do tratamento ortopédico é a melhora da função motora da criança para que ela possa desempenhar cada vez melhor suas atividades físicas.

O tratamento fisioterápico tem como objetivos gerais:

* promover experiências normais de desenvolvimento;
* reduzir o reforço ativo de padrões de movimento e posições anormais;
* diminuir deformidades músculo- esqueléticas congênitas e contraturas articulares adquiridas.

O objetivos específicos são:

* normalizar o tônus;
* normalizar os movimentos, restabelecendo e estimulando as reações de endireitamento, reeducando os padrões centralizados dos movimentos (rotações) e reeducando os padrões recíprocos dos movimentos (coordenação e ritmo);
* minimizar contraturas e deformidades;
* melhorar equilíbrio;
* melhorar marcha;
* melhora da capacidade respiratória e aeróbica;
* melhora da circulação periférica;
* melhora da função;
* benefícios psicológicos.

Para que haja a diminuição do tônus, deve-se associar o calor da água (que irá provocar inibição da atividade tônica)com movimentos lentos e rítmicos e rotações e alongamentos suaves.

FORTALECIMENTO – membros comprometidos (neurônio motor superior ou inferior): movimento com auxílio da flutuabilidade sem aumentar o tônus.

RESTABELECER E ESTIMULAR AS REAÇÕES DE ENDIREITAMENTO – TRONCO E CABEÇA – Densidade relativa, turbulência e metacentro. Progressão aos exercícios: instruir o paciente a olhar em várias direções (para cima, para baixo, para os lados), a abaixar um braço e a movê-lo para frente e para trás, a mover ambos os braços na água, a flexionar uma perna.

REEDUCAR OS PADRÕES CENTRALIZADOS – déficit de movimento e controle nas cinturas escapular e pélvica. Rotações.

REEDUCAR OS PADRÕES RECÍPROCOS DE MOVIMENTOS – coordenação e ritmo dos movimentos: base para os padrões funcionais da locomoção.

MELHORA DA FUNÇÃO – equilíbrio e coordenação, redução do medo de cair, maior tempo de reação, melhora da dor, rolamentos, transferências.



2.7 SESSÃO PLANEJADA

As principais preocupações do